内镜下联合治疗胃肠吻合术后24 h内吻合口出血的探讨.docVIP

内镜下联合治疗胃肠吻合术后24 h内吻合口出血的探讨 　　【摘要】 目的：探讨内镜下联合治疗胃肠道术后24 h内吻合口出血的疗效。方法：回顾性分析2010年1月-2014年4月在本院内镜中心接受内镜下联合治疗的胃肠吻合术后24 h内吻合口出血的20例患者的临床资料。创面以渗血为主，吻合口情况较好时优先采用硬化剂+电凝烧灼联合治疗；出血迅猛，动脉搏动性出血，表现为涌血，或吻合口组织水肿，采用硬化剂+金属止血夹联合治疗。术后保留胃管，予止血、制酸等对症治疗。结果：内镜下止血即刻止血成功，立即止血成功率100%；无近期再出血病例，总有效率100%。结论：内镜下硬化剂注射+高频电凝、硬化剂注射+金属夹钳夹联合治疗胃肠吻合术24 h内吻合口出血成功率高、并发率少、安全有效，应在临床上推广应用。 　　【关键词】 胃肠吻合术； 吻合口出血； 内镜下止血； 联合疗法 　　胃肠吻合术后短期内吻合口出血是术后早期严重并发症之一，及时有效的止血治疗意义重大。2010年1月-2014年2月笔者对胃肠吻合术后24 h内吻合口出血的20例患者进行了急诊内镜检查，并行内镜下硬化剂注射+高频电凝、硬化剂注射+金属夹钳夹止血联合疗法，止血效果良好。现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组20例胃肠吻合术后24 h内出现吻合口出血的患者在接受内镜治疗前均签署手术同意书，并被告知可能的益处和风险。其中男11例，女9例，年龄24～80岁，平均（55.5±17.16）岁。胃大部切除术毕Ⅰ氏吻合术后3例，毕Ⅱ氏吻合术后4例，食管胃吻合术后2例，右半结肠切除术后3例，横结肠切除术后2例，结肠直肠吻合术后1例，左半结肠切除术后3例，直肠癌根治术后2例。术后出血时间24 h内，出血总量400～3000 mL不等。 　　1.2 设备和药物 选用日本富士能EPX-2200主机，日本富士能EG-250WR5型胃镜，EC-250WM5型肠镜。OlympusNM-400L-0425黏膜注射针，聚桂醇注射液0.1 g×10 mL（陕西天宇制药有限公司），Olympus HX-5LR-I型和HX-6UR-1型可旋转式夹闭器，OlympusHX-610-090标准型90度；HX-610-135标准型135度钛夹。 　　1.3 方法 　　1.3.1 术前准备 术前给予患者静脉补液扩容、制酸、止血或输血，纠正休克等治疗。维持生命体征基本平稳（收缩压90 mm Hg，心率70 g/L，血细胞比容30%），并严密监测患者生命体征、呕血、黑便量及次数、尿量、动态血红蛋白、红细胞压积及尿素氮。对于不能稳定生命体征者，采取边扩容抗休克边内镜下止血的方式。 　　1.3.2 内镜下治疗 先以1：10 000冰去甲肾上腺素生理盐水冲洗腔内血凝块，反复抽吸，尽可能使镜下视野清晰，必要时可使用连续冲水泵。积血多者可改变患者体位，减少无法清除的血块对检查的影响；发现出血灶后选择性采取联合治疗止血：（1）内镜视野下出血较缓慢，主要为渗血，吻合口情况较好时优先采用硬化剂+电凝烧灼联合治疗。具体方法：先用注射针于病灶周围进针，聚桂醇注射液每点1～2 mL黏膜局部注射，每组3～4点，总量不超过10 mL，以局部黏膜发白为度，出血减慢后继用高频电凝烧灼病灶处出血点，以减少过于丰富的断端血管分支、消除小血管，进一步止血。使电极轻轻接触黏膜面，通电时间间断重复，每次0.5 s至数秒钟，见与电极接触处黏膜发白即可。观察5 min，确认已完全止血后退出内镜。（2）内镜视野下出血迅猛，尤以动脉血管残端暴露、动脉喷射性出血，表现为喷射状，或吻合口组织水肿明显，采用硬化剂+金属止血夹联合治疗。具体方法：先以聚桂醇黏膜局部注射之后，继以止血夹钳夹止血。硬化剂注射方法同上，止血夹止血具体操作：通过内镜钳道插入钛夹释放器至内镜前端，推拉释放器外鞘使止血夹暴露于视野，调整好金属夹的方向，使止血夹张开到最大并垂直对准出血部位、出血血管，压住释放器，收紧并离断钛夹，退出钛夹释放器，用生理盐水冲洗病灶部位。根据止血需要可放置多枚止血夹。最后用1：10 000冰去甲肾上腺素生理盐水反复喷洒，观察5 min，确认已完全止血后退出内镜。诊疗操作结束。 　　1.3.3 术后处理 内镜止血成功的患者，术后均保留胃管，并继续止血、制酸、保护胃黏膜及营养支持等治疗。密切检测患者的生命体征，观察胃管引流液及粪便情况，并检测血红蛋白水平。一经发现快速活动性出血即再次行内镜下止血或外科手术治疗。 　　1.4 内镜治疗疗效判断标准 内镜治疗后用冰去甲肾上腺素生理盐水反复喷洒病灶表面，观察5 min无出血，止血治疗后24 h内未再出血者为即刻止血；在1个月内有出血征象者为再出血，应给予内镜下止血或外科手术治疗。经内镜治疗后症状消