原发性椎管内硬膜外感染的诊断与治疗.docVIP

原发性椎管内硬膜外感染的诊断与治疗 　　【摘要】 目的 探讨原发性椎管内硬膜外感染的临床特点与治疗策略。方法 12例原发性椎管内硬膜外感染患者的诊疗资料， 其中男8例， 女4例， 年龄22～80岁， 平均年龄51.3岁。腰椎发病8例， 胸腰段发病2例， 胸腰椎同时发病2例。患病脊椎剧烈疼痛12例， 高热8例， 出现神经损伤症状8例， 并发肝脓肿2例， 并发门脉炎1例， 并发盆腔脓肿1例。3例MRI提示脓肿位于硬膜前方， 9例MRI提示脓肿位于硬膜后方， 10例患者行硬膜外穿刺活检， 6例成功抽出脓液活检培养并明确病原体。其中5例患者行保守治疗， 7例患者行后路切开减压病灶清除低压冲洗， 所有患者均静脉应用敏感广谱抗生素2～4周， 静脉应用大剂量甲钴胺注射液2～4周， 1～2周复查MRI了解病灶变化。结果 全部患者均随访3～18个月， 平均13个月。5例保守治疗病例中， 3例痊愈， 1例遗留小便功能障碍， 1例遗留轻度腰骶部疼痛， 行腰骶部理疗后有所缓解。7例手术治疗病例中， 4例痊愈， 1例遗留大小便功能障碍， 1例遗留右侧足部背伸功能障碍， 1例遗留轻度腰部僵硬疼痛， 均能日常生活自理。所有患者随访期间无复发。结论 原发性椎管内硬膜外感染较罕见， 容易漏诊误诊；MRI提示硬膜后脓肿进行硬膜外穿刺安全可行， 硬膜前脓肿难以通过穿刺取得标本；手术治疗能更快缓解患椎处的剧痛；敏感足量抗生素合用大剂量甲钴胺注射液临床疗效好， 在腰椎病变患者尤为突出。 　　【关键词】 原发性；椎管内；硬膜外；感染 　　原发性椎管内硬膜外感染是较为少见的疾病， 发病率为（0.2～1.2）/1万住院患者[1]， 随着抗生素应用的增多及基础病发病率增加， 其发病率有升高的趋势。本病发病早期特异性症状较少， 影像学表现与肿瘤、结核相似， 早期明确诊断较为困难， 容易误诊、漏诊， 造成预后不良亦多有报道。本科从2007年7月～2013年6月收治12例原发性椎管内硬膜外感染患者， 现将诊治情况总结如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 12例原发性椎管内硬膜外感染患者， 其中男8例， 女4例， 年龄22～80岁， 平均年龄51.3岁。腰椎发病8例， 胸腰段发病2例， 胸腰椎同时发病2例。患病脊椎剧烈疼痛12例， 体温超过38.5℃者8例， 出现神经损伤症状8例， 并发肝脓肿2例， 并发门脉炎1例， 并发盆腔脓肿1例。12例患者白细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）均明显升高， 其中8例白细胞计数2.0×109/L， 血培养阳性患者9例；ESR为35～80 mm/h， 平均48.4 mm/h；CRP为15.2～36.6 mg/L， 平均为23.6 mg/L。本组患者中包括糖尿病患者6例、肝功能不全患者1例、肾功能不全患者1例、泌尿系感染2例。 　　本组12例患者均行X光、CT、MRI检查， MRI均能发现T1加权相信号减弱T2加权信号增强的占位病变， 强化后成像， 就能够分辨出各类型感染灶， T1加权高信号区是肉芽组织， 中央低信号、周围有高信号晕环是脓肿的表现[2]， 其中3例MRI提示病变位于硬膜前方， 9例MRI提示病变位于硬膜后方， 随病程延长， 病灶信号会发生变化， 逐渐转变成肉芽肿的高信号， 腰椎发病8例， 下胸段发病2例， 胸腰椎同时发病2例；10例患者行硬膜外穿刺活检， 6例成功抽出脓液活检培养并明确病原体， 金黄色葡萄球菌3例， 溶血性链球菌2例， 大肠杆菌1例， 均未发生不良并发症。 　　1. 2 治疗方法 12例患者入院后完善各项检查后， 明确诊断为原发性椎管内感染， 开始展开治疗。对于7例明确脓肿压迫， 有逐渐加重的神经损伤症状， 没有手术禁忌证， 同时获得患者及家属同意的患者， 进行椎板开窗减压、脓肿清除、低压冲洗引流术。施行气管内麻醉后， 取俯卧位， 悬空腹部， 以术前MRI定位脓液最为集中部位为中心， 行后正中入路， 暴露脓液较为集中、压迫较为严重的一侧椎板， 开一1.5 cm×2.5 cm的骨窗， 保留后关节突的完整， 避免发生术后不稳。发病3～5 d的病例在开骨窗减压的过程中， 脓液会喷流而出， 可见脓肿带有一定的压力；而发病超过7 d的病例在开骨窗的过程中基本没有脓液流出。留取分泌物送病理检查和培养后， 继续探查椎管。依次探查硬膜囊的背侧、侧隐窝和前方， 再潜行探查骨窗的上下方， 充分引流脓液， 但注意保护神经组织。在探查椎管的过程中发现， 发病3～5 d内的病灶基本以脓液为主， 引流脓液后基本达到减压目的；发病超过7 d的病灶基本以感染肉芽为主， 紧紧黏附在硬膜表面， 难以清除， 勉强清除易造成硬膜破裂， 形成硬膜内感染， 故加大骨窗达到减压目的。清除脓液和减压后， 以硅胶管