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卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 延边大学医院 神经内科 金鲜花 发生率为7％～22％ 卒中死亡的重要危险因素之一 导致医疗费用急剧增加 2003年德国科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。 目前，国内外对这一概念还没有统一的认识，为提高卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内科、呼吸科、感染科及ICU专家共同讨论，制定了此共识。 一、定义 卒中相关性肺炎: (stroke associated pneumonia，SAP): 指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。 二、卒中相关性肺炎的诊断 1.临床诊断 2.病原学诊断 卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变， 同时合并2个以上临床感染症状： (1)发热≥38℃； (2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加莺，伴或不伴胸痛； (3)肺实变体征，和(或)湿猡音； (4)外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病： 肺结核、 肺部肿瘤、 非感染性肺间质病、 肺水肿、肺不张、肺栓塞等。 2．病原学诊断： 推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。 采集下呼吸道标本：气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷， 细菌定量培养：3种标本分别采用106、104、103 CFU／ml为阈值。 超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。 三、卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导的免疫抑制----重要要因素。 年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。----其他危险因素 *吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也 是致死的重要危险因素，其发生率为37％～78％ 四、卒中相关性肺炎的预防 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房问；如肠道可以耐受尽早肠内营养； 需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他的方法还有减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。针对卒中相关性肺炎的特殊性，本共识特别强调以下几个方面。 1．喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管的位有一定的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过x线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高30～45度可以显著降低吸入的发生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高30度。 定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法。 2．吞咽功能管理： 陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率(P0．01)。Hinchey等旧¨研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P0．01)。 急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。 3．选择性消化道净化治疗：选择性消化道净化(selecteddecontamination of the digestive tract，SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防蘑症患者肺炎的发生。Silvestri等旧。对21个RCT研究共4902例ICU患者进行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率(P0．001)。 2009年荷兰de Smet等旧1