局麻下治疗应用抗凝药物的腹股沟疝患者36例体会.docVIP

局麻下治疗应用抗凝药物的腹股沟疝患者36例体会 　　【摘要】目的探讨在局麻下治疗应用抗凝药物的腹股沟疝患者的围手术期处理及临床效果。方法36例患者在改变抗凝治疗方案后, 采用局部浸润麻醉, 行无张力疝修补。结果局麻行疝修补术麻醉效果满意, 手术顺利, 术后恢复快, 未出现栓塞及显性出血事件。结论对于长期服用抗凝药物的腹股沟疝患者, 做好围手术期的处理, 在局麻下行疝修补术具有手术适应证宽、术后恢复快、医疗费用低、并发症发生率低, 符合现代疝治疗的要求, 是值得推广的疝修补治疗模式。 　　【关键词】局部麻醉；抗凝药物；腹股沟疝我国腹股沟疝患者具有年龄、合并基础病较多且偏重等特点, 其中很多患者合并心脑血管疾病及周围血管疾病, 需要长期应用抗血小板药物或(和)抗凝药物, 临床医生越来越多的面临此类患者, 需要抉择手术与否及手术时机。目前, 手术是成人腹股沟疝唯一的治疗方法, 局部注射等非手术方法缺乏循证支持。但长期服用抗凝剂的患者增加出血或停药后发生栓塞风险, 围手术期正确的处理显得尤为重要。现对本院2005年11月~2013年11月收治的长期应用抗凝药物的腹股沟疝患者的临床资料进行分析总结, 报告如下。 　　1资料与方法 　　1. 1一般资料本组共36例, 年龄42~84岁, 中位年龄63岁。男性24例, 女12例。斜疝24例, 直疝12例, 其中双侧疝4例。共行40例疝修补术, 其中双侧疝患者均一次手术完成。长期服用抗血小板药物33例, 其中26例服用阿司匹林, 5例服用氯吡格雷, 2例服用双嘧达莫；2例心脏介入治疗术后服用华法林, 1例下肢深静脉血栓后服用利伐沙班。术前服用阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫的患者, 停服1周检查凝血三项及血常规正常后手术。对于应用华法林的患者, 术前3 d停用, 同时根据病情给予3000~5000 U低分子肝素皮下注射, q.d或b.i.d, 手术当天术前停用, 术后12 h根据刀口出血情况酌情给予一次预防量。手术次日恢复术前治疗量, 3~5 d后逐渐停用低分子肝素, 改为华法林口服。术前常规检查血尿常规、生化、肝肾功能、凝血功能及胸片、心电图等, 积极治疗合并症。术前0.5 h预防性应用抗生素1次。 　　1. 2麻醉及手术方法均选择局部麻醉, 术前常规应用吗啡5 mg, 异丙嗪12.5 mg, 肌内注射或静脉推注。局部区域阻滞麻醉方法如下：选用药物为 1%利多卡因30 ml+1%罗哌卡因20 ml, 另加入肾上腺素2滴。先用适量麻药, 沿着切口皮下浸润注射, 为防止药物注入血管, 可边回抽边缓慢注射。对于皮下脂肪较厚的患者, 建议切开皮肤后再充分浸润麻醉脂肪组织, 皮下多见血管丛, 注意充分止血。显露腹外斜肌腱膜后, 先不切开, 在腱膜下用麻醉混合剂注入, 一般用量约5~6 ml, 以让麻药在围闭的腹股沟管内扩散, 从而充分麻醉腱膜下的髂腹下神经及髂腹股沟神经。切开腱膜后游离, 内侧至联合腱, 外至腹股沟韧带, 上至弓状缘, 下至耻骨结节。保护髂腹下神经及髂腹股沟神经。游离出精索(女性游离子宫圆韧带), 在精索近内环处注入少量麻药, 从而阻断生殖股神经。内环周围及耻骨结节附近也注入少量麻药。显露疝囊后游离, 较大的疝囊在靠近颈部处横断, 远端旷置。较少的疝囊可在充分游离后, 直接翻入内环口。手术以疝环填充式无张力修补(rutkow手术)为主, 对于疝环2 cm的腹股沟疝可选用单纯平片修补(lichtenstein手术)。直疝疝囊较大者切除部分腹横筋膜, 然后缝合以加固腹股沟管后壁。较小疝囊可直接翻入, 然后植入网赛, 也可折叠缝合腹横筋膜后, 单纯放置平片修补。手术结束后冰袋压迫刀口4 h, 以达到止血效果。 　　2结果 　　本组患者术中麻醉除了其中1例因过度肥胖, 效果不佳加用静脉复合麻醉外, 其余病例麻醉效果良好, 手术完成顺利。术后住院时间5~7 d, 均痊愈出院。其中有3例在术后恢复抗凝治疗后出现刀口附近皮下瘀斑, 药物减量后瘀斑无继续扩散。1例术后出现一过性谵妄, 颅脑CT检查未发现异常, 对症处理后恢复正常。发生血清肿1例, 经抽液治疗后愈合。无血肿及感染等并发症, 所有病例, 未出现栓塞及显性出血事件。术后随访3~48个月, 无复发病例。 　　3讨论 　　3. 1抗凝治疗的围手术期处理对于需要长期服用抗凝或(和)抗血小板的手术患者, 困扰和影响外科医生抉择的, 一是术前停用抗凝药带来的血栓栓塞风险, 二是继续服用带来的出血风险, 这需要在两者之间做出权衡。目前临床上针对静脉血栓的防治以抗凝治疗为主, 比如华法林；针对动脉系统血栓的防治主要是抗血小板治疗, 比如阿司匹林；有的患者, 则需要同时使用抗凝和抗血小板药物。为了减少围手术期出血或栓塞风险, 在接受外