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围手术期处理-术后篇 张进 呼吸困难（突发性） 肺梗： 检查：心电图+心电监测+抢救车，必要时肺增强CT+肺通气灌注扫描 化验：DIC常规，血气分析，肝、肾功能，血常规，血糖，心肌酶谱，肌钙蛋白 误吸：一般意识不太清醒，腹胀者常见，应下胃肠减压 心梗：主要以胸痛为主，常伴呼吸困难；抽血化验+ECG 高血压 多有高血压病史：含服心痛定、洛汀新等；如不能进食，BP》200/--mmHg，可泵入佩尔地平/硝酸甘油，如合并冠心病，最好用硝酸甘油：30mg+NS50ml：2ml/l泵入。 高血糖 一般《25mmol/l，如已有中和量胰岛素，可+胰岛素泵泵入，胰岛素50U+NS50ml：2-4ml/h泵入，Q1h监测血糖，如控制不理想，可逐渐加量（注意：大液体滴完一定关闭胰岛素泵） 高血糖 特高》25mmol/l，如指尖不能测出，则需急检静脉血糖 降糖：胰岛素泵4u/h起泵入 补钾：如K+2.2mmol/l，需泵入KCL. 补液：如能口服，可以大量喝纯净水，如不能口服，且心功能正常，可NS500ml全速进入。 化验：尿常规、血气分析 请内分泌会诊。 高热（》38.5 ℃） 化验：血常规、尿常规、血细菌培养、引流液细菌培养 一般处理：冰袋物理降温，美林10ml口服（如体重）80kg，20ml）/来比林0.5，肌注；如仍控制欠佳，行肺CT+全腹增强CT+血尿常规等。 高热（》38.5 ℃） 如体温骤升，一般不考虑原发病； 应考虑病种如下：①原发病（脓肿、积液、瘘等）需复查腹部彩超，如有异常，行穿刺或引流（所以：对于术后3天内引流量较少的病人应多加注意，需及时冲管或调整，密切注意腹部体征） ②肺内感染：多见于长期卧床、年龄大、吸烟、全麻后等；多表现为稽留热，应听诊肺部呼吸音（主要是下肺野，尤其右下肺），需检查肺CT（平扫即可） ③泌尿系感染：一般见于留置尿管》3d，行膀胱冲洗（NS500ml+庆大8万u，Qd）可多饮水，加用喹诺酮类药物（如氟哌酸等） 高热（》38.5 ℃） ④中心静脉插管感染（术后5-7天左右，体温不太高）如病情允许，应拔管，换成PICC等。可予以血培养，或中心静脉管细菌培养，如更换为特治星、喹诺酮等2-3天仍未见好转，加用抗球菌药，请呼吸会诊。 ⑤真菌感染：舌苔发白发腻，咽拭子培养，血真菌培养，血真菌涂片，痰真菌涂片，尿真菌涂片等 意识模糊、淡漠 处理：监测，如尚可，则化验血常规、肝、肾功+离子，血糖，血气，第二天需化验甲功；如意识消失，行CPR; 1. 注意低钠血症的发生：如Na+《130g/l，应补钠，予浓氯化钠1-2支加入大液体即可。 2. 如均无问题，考虑脑部问题，需检查病理反射+肢体障碍+瞳孔对光反射 3. 如为失血性休克，抗休克治疗：①扩容：晶体+胶体（1.5:1）：注意：晶体中不要加钾； ②升压：患者kg体重*3 + NS 32ml (加至50ml)，1ml/h泵入（多巴胺） 意识模糊、淡漠 4. 如为肝功异常：肝昏迷：ALB明显↓，AST2000，ALT1000，常为药物性肝损伤，停止所有药物（如美林，安痛定等），需化验：血氨+凝血五项，请消化及感染会诊。 5. 如为肾功不全：常表现为少尿，应用速尿(10mg起应用)等仍不好转，化验血清离子、血气等，请肾内会诊。（尽可能不用多巴胺利尿） 意识模糊、淡漠 6. 如为离子紊乱， K+↓：严重：泵钾，最好由中心静脉泵入，因外周易痛 一般：静脉补钾 Na+↓：高张钠 7. 低血糖：10%GS 500ml 静点，正常速度，点过后化验血糖 8. 血气异常：如单纯异常，常为肺部问题；如合并上述异常，则常为代谢性酸中毒。纠正时注意：宁酸勿碱。 腹胀 蛙腹：注意低位肠梗阻；行胃肠减压+全腹CT（最好增强），化验血常规、肝肾功，离子，血气分析等 呕吐频繁：注意高位肠梗阻，胃肠减压+全腹CT 疼痛 术后当日疼痛：止痛药 术后1-2天，应考虑引流不畅 术后3-4天疼痛，腹胀，引流多，均应查腹部CT或超声，查体压痛、反跳痛及肌紧张 脱垂患者拔除尿管后疼痛，一定注意问排尿情况！！！ 谢谢！ * * * * *