《药品经营许可证》申请审查表.docVIP

受理编号[ ] 号： ? ? ? 《药品经营许可证》申请审查表 ? ? ? ? ? ? ? ? 拟办企业名称：利民大药房 ? 申请人：　陆桂兰　　　　　　 　　　　 ? ? 受理部门： ? 受理日期：　　　　　　年　　　月　　　日 填 报 说 明 ? 1 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1： 企 业 基 本 情 况 企业名称 利民大药房 注册地址 排羊乡屯上村 经营范围 中成药、抗生素、化学药制剂 经营方式 零售 仓库地址 无 法定代表人 无 职务 无 技术职称 无 企业负责人 陆桂兰 职务 无 技术职称 省驻让药师 质量负责人 刘跃珍 职务 无 技术职称 无 质量管理部门负责人 刘跃珍 从事药品质量管理工作年限 3年 执业药师/技术职称 无 联系人 陆桂兰 电话 159855251988 邮政编码 556300 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士