科研教学使用毒性药品购用审批申报资料.docVIP

科研、教学使用毒性药品购用审批申报资料 审查表 申报企业名称： 资料名称 份数 页数 审查意见 1、单位申请报告； 　　2、单位有效资质的复印件及证明性文件复印件； 　 3、单位介绍信及经办人身份证复印件； 　　4、购买的药品名称、数量及用途说明； 　　5、安全保管、使用仓储、设施及管理文件； 　　6、经办人身份证复印件，核原件； 　　7、申报材料真实性承诺书； 　　8、科研和教育单位申报材料时，经办人不是法定代表人或负责人本人的，应当提交《法定代表人授权委托书》。 审查人： 年 月 日 教学、科研用毒性药品购用申请表 申购单位名称 邮　编 地　　址 联系电话 法定代表人或企业负责人（签字） 经　办　人 身份证号码 科研项目及用途 申请购买药品名称 规格 数量 供应单位 市局意见： 　　　　　　　　　　　　　　 市食品药品监督管理局（盖章） 经办人：　　　　　　　　　负责人：　　　　　　　年　　月　　日 备注：申购单位需在单位名称前加盖公章 办理XXXX事项的授权委托书 广安市食品药品监督管理局： 兹委托＿＿＿，联系电话为＿＿＿ , 全权代表本委托人办理XXXX事项。 其所提交的文件、证明以及签字等，本委托人承担全部法律责任。 （受委托人身份证明复印件粘贴处） 委托人：（盖章） 受委托人：（签名/盖章） 法定代表人: (签字) 年 月 日 年 月 日 材料真实性保证书 广安市食品药品监督管理局： 本单位保证，在这次行政许可申请中向你局提交的材料均是如实的，反映的情况均是真实的。 如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申报单位（签章） 　申报单位法定代表人（签字） 年 　月 　日 　　年 　月　 日