下颌骨骨折临床路径.doc

下颌骨骨折临床路径适用对象：第一诊断为下颌骨骨折（ICD：S02.6）下颌骨切开复位内固定术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 住院第天 住院第天 住院第天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 向患者家属交待诊疗过程和住院事项 开放性骨折按照急诊诊疗程序处理 上级医师查房，确认治疗（手术）方案 开术前医嘱、完成术前准备 牙齿洁治（视情况而定） 取牙模型（视情况而定） 术前讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 签署手术麻醉知情同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者/家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科/二/三级护理 饮食：普食半流食流食糖尿病饮食临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、 凝血功能、、心电图（12岁以上患者） 超声心动（视情况而定） 正位胸片 下颌曲面体层片+下颌正位片 颅面CT（视情况而定） 拟明日在 麻醉下行下颌骨切开复位内固定术 术前6小时禁食水 术前留置胃管（视情况而定） 术前留置尿管（视情况而定） 常规皮肤准备、口腔清洁 抗菌药物（术前30分钟使用） 备血（视情况而定） 患者既往基础用药 其他特殊医嘱 长期医嘱： 全麻术后护理常规 外科级护理 禁食水12-24小时 临时医嘱： 今日在 麻下行下颌骨切开复位内固定术 心电监护（视情况而定） 持续/间断吸氧 小时（视情况而定） 留置胃管（视情况而定） 留置尿管（视情况而定） 输液＋抗菌药物 主 要 护 理 工 作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后心电图、影像学检查 晨起静脉取血口腔清洁 患禁水 药敏试验 更衣插胃管给药观察病情变化观察出血保持各种管路通畅饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第天术后第日 住院第天术后第日 住院第天（术后第天出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 观察引流量 观察体温、血压 观察伤口 观察咬合关系，如果发现咬合错乱，做颌间牵引或重新手术复位上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 撤除引流（视引流量而定） 检查咬合关系 拍摄曲面断层片或CT上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合，明确是否出院 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 流食（未留置胃管者） 保留胃管（留置胃管者） 鼻饲流食（留置胃管者） 陪住人 腔冲洗（颌间牵引者） 2次/日 补液（视术后进食情况 长期医嘱： 同术后第一日 临时医嘱： 拍术后X光片（原则上应与术前所拍的片位相同） 出院医嘱： 停级护理（第日） 级护理（第日），出院前应改为级护理 流食（未留置胃管者） 保留胃管（术后5-7天拔出胃管后停嘱）） 鼻饲流食（留置胃管者，拔出胃管后改为流食） 停陪住人（第日） 停口腔冲洗（术后5-7日打开咬合后） （术后5-7日停） 临时医嘱： 明日出院（出院前日） 主要 护理 工作 观察患观察出血 遵医嘱口腔冲洗保持口腔 保持各种管路通畅食 观察 心理与生活护理指导功能锻炼 指导办理出院手续指导复查时间保持口腔清洁避免面部外伤个月内禁咬硬物口训练 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名