国产创新医疗器械产品应用示范工程.docVIP

创新医疗器械产品应用示范工程 示范产品申报材料 申报单位: （签章） 联 系 人： 联系电话： 电子邮件： 填表时间:  十百千万工程总体工作组制表 2011年5月 填表说明 1、本表用于“创新医疗器械产品应用示范工程”的重点示范产品的筛选。该项工作由医疗器械产业技术创新战略联盟“创新医疗器械产品应用示范工程”总体工作组负责具体组织。 2、本表由申请参加“创新医疗器械应用示范工程”的医疗器械生产企业填报，每个产品填报一份申报表。 3、推荐产品经专家组审核通过后，列为“创新医疗器械应用示范工程”的示范产品，在试点地区示范应用和运行评价。 4、填写内容应真实、可靠、数据准确，并应附有相关文件复印件。 5、本表信息仅用于专家评估、产品筛选及示范配置等工作参考，不用于任何商业活动，筛选推荐工作不收取任何费用，工作组、专家对信息负有保密责任。 6、填报信息分为数字、选项代码、文字等类型。其中，代码填写在方框中。 表1 申报企业基本情况 单位名称 组织机构代码 隶属关系 1.地方 2.中央 [隶属部门: ] 地 址 省(自治区) 市 区(县) 街(路) 号 邮政编码 负责人 电 话 联系人 联系电话（座机）： 联系电话（手机） 电子信箱 联系地址 经济类型 1.国有单位 2.集体单位 3.私营企业 4. 股份合作 5.联营单位 6.有限责任公司 7. 股份有限公司 8.中外合资企业 9.中外合作经营企业 10.外商独资企业 11.港、澳、台投资企业 12.其他： 2010年产值 (万元) 2010年销售收入 (万元) 高新技术企业 1.是 2.否 2010年底职工人数 （人） 其中：工程技术人员数 （人） 公司盖章 公司承诺承担所提供的材料与数据的真实性与合法性责任。 单位（盖章）： 企业负责人（签字）： 年 月 日 填表人： 填表时间： 表2 推荐产品汇总表 序号 产品名称 企业名称 附件 □注册证书 □注册检验报告 □临床试验报告 □国家重点新产品证书 □国家自主创新产品证书 □FDA 认证证书 □CE 认证证书 □产品宣传彩页 □产品照片（电子文件） □政府立项证明文件 □知识产权证明文件 其他： □注册证书 □注册检验报告 □临床试验报告 □国家重点新产品证书 □国家自主创新产品证书 □FDA 认证证书 □CE 认证证书 □产品宣传彩页 □产品照片（电子文件） □政府立项证明文件 □知识产权证明文件 其他： □注册证书 □注册检验报告 □临床试验报告 □国家重点新产品证书 □国家自主创新产品证书 □FDA 认证证书 □CE 认证证书 □产品宣传彩页 □产品照片（电子文件） □政府立项证明文件 □知识产权证明文件 其他： □注册证书 □注册检验报告 □临床试验报告 □国家重点新产品证书 □国家自主创新产品证书 □FDA 认证证书 □CE 认证证书 □产品宣传彩页 □产品照片（电子文件） □政府立项证明文件 □知识产权证明文件 其他： □注册证书 □注册检验报告 □临床试验报告 □国家重点新产品证书 □国家自主创新产品证书 □FDA 认证证书 □CE 认证证书 □产品宣传彩页 □产品照片（电子文件） □政府立项证明文件 □知识产权证明文件 其他： 推荐单位（盖章） 注：1.推荐单位可以为地方政府部门、联盟、行业协会、学会等机构。 2.本页不够可根据产品自行增加 表3 推荐示范产品基本情况 产品名称 产品型号 注册证号 发证机构 产品类别 1. 一类 2.二类 3.三类 技术创新性