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浅析医保药品和医疗服务价格谈判机制 　　成都市围绕“控制医保基金支出不合理增长、减轻参保群众医疗负担”的目标，发挥市场机制对医药资源配置的基础性作用和“集团购买”的效率优势，从控制医保药品支付价格入手，探索并建立医保谈判机制，通过与医药供应方和服务方协商谈判，变被动“买单”为主动“问价”，在一定程度上降低了虚高的药品价格和医疗服务费用，遏制了医药价格不合理上涨，达到了供需双方协商定价进而调控价格的初衷。 　　1背景情况 　　自2000年，经过分类建立和并轨整合，于2008年建立起了以城镇职工、城乡居民两大基本医疗保险为支柱的城乡一体化医疗保障体系，实现了全市医保经办服务统一和支付管理制度化、医保谈判常态化、医保监管精细化和经办服务便民化。目前全市基本医保参保人数达1287万人，基本实现“应保尽保”;定点医疗机构1951家，定点零售药店5984家;职工和居民住院费用政策范围内报销比例达到84.74%和71.38%，年度医保支付限额分别提高到上年度职工年平均工资和居民年人均可支配收入的6倍，加上大病医疗互助保险，职工和居民医保年最高报销额度分别达到68.59万元和57.98万元。可持续的，医保基金正面临着越来越大的支付压力。 　　2谈判机制实践 　　2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“要积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”，之后《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(国发[2009] 12号)、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》、《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发[2011]63号)等文件相继发布，鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度，为各地开展医保谈判探索提供了政策支持。 　　2.1建机制明职责 　　2010年11月，成都市发改委、人社局、财政局、卫生局、监察局、审计局、食药监局、医院管理局等八个部门联合印发《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制(试行)的通知》(以下简称《通知》)，同月，市医保局根据《通知》精神印发《关于做好基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作的通知》(成医发[2010]21号)，明确谈判主体、谈判内容及各成员单位的职责分工，要求各成员单位切实履行职责、协同配合、各司其职，共同推进医保谈判。 　　2.2原则建流程 　　2.2.1五大原则 　　一是保基本原则，谈判项目以基本医保报销范围内的药品和医疗服务项目为主，服务于基本医疗保障。二是公开公平公正原则，强化政府对医药价格监管，发挥市场机制作用，规范操作，形成公开公平公正和有序竞争的谈判机制。三是多方平等协商原则，既保障参保群众的利益，又兼顾医疗机构的合理收益。四是先试点后推广原则，先药品后医疗服务，先基本后其他，先局部后全面，稳步推进。五是廉洁诚实信用原则，遵循市场规律，遵守谈判规则和纪律，质量优先，价格合理，确保供需双方互利互惠。 　　2.2.2谈判流程 　　一是组建评审专家组。由医保、药学、医学、医院管理、药物经济学专家和人大代表、政协委员组成医保谈判评审专家库，开展谈判时从中随机抽取一定数量的专家，成立评审专家组，参与谈判工作。二是筹备谈判会。由市医保经办机构或医药供应商发出谈判邀约，谈判资料经初审合格后报评审专家组，确定谈判事项。三是提供评审源。由药监、卫生等部门分别向市医保经办机构提供纳入谈判项目的药品、医疗器械的质量及其供应商近两年合法经营等状况，供评审专家组作为评审依据。四是召开谈判会。评审专家组在对谈判内容进行分类评审基础上，与供方进行现场谈判。五是下达执行通知。市医保经办机构根据谈判结果及专家组意见，于谈判结束后24小时内公布谈判成果，7个工作日内与谈判方协议，将谈判价格录入医保信息系统加以控制，并及时向定点医疗机构、区(市)县医保经办机构下发执行谈判价格的通知。谈判价格执行期间，若上级价格管理部门调整有关品种的市场最高零售价格，按 “就低不就高”的原则执行。 　　2.2.3找切入定内容 　　结合现行医药政策制度框架，把“药品团购谈判、医疗服务团购谈判、两定服务协议谈判”作为谈判主要内容和切入点，并将其常态化。 “药品团购”谈判。重点针对以下医保目录内的药品:一是需要医保编码;二是价格比较昂贵;三是要满足临床疗效确切、患者有强烈需求、医保基金能够承受等条件。只要符合上述条件的药品，无论是外资或是国内企业均可参加。 　　3