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浅析医疗保险报销待遇的决定因素 　　一、问题缘起及综述医疗保险作为社会保险中重要的一个险种，其报销待遇(具体指报销范围和标准)最能体现社会保险的“保障”性质。由于目前我国医疗保障体系包括公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗以及国家公务员补助医疗和商业补充保险等层次或“险种”，这些不同“险种”中对报销范围和标准又各有异同，总结其一般共性，不仅有利于公民了解医保制度，普及医保常识，也有利于从费用这一重要角度总结分析医疗保险制度实施的成败经验。由于当前医疗保险的实施存在地区差异性、时间演进性、规定细致复杂性等原因，造成关于医保报销方而的文献非常缺乏，且现有的少数文献也随着时间推进政策改变而丧失其时效性。 　　二、我国医疗保险报销待遇的决定因素 　　(一)参保者参保的险种 　　目前我国基本医疗制度主要包括公费医疗、城镇职工医疗保险(以下简称城职)、城镇居民医疗保险(以下简称城居)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)等不同“险种”。从大的方而来讲，其“保障性”(这里理解为报销范围和标准)存在这样一个“规律”:即报销标准(范围)从高(宽)到低(窄)依次为公费医疗、城职、城居和新农合。 　　效仿前苏联、起源于1950年代初供给制条件下的公费医疗制度在历史上起过积极作用，但最近10多年，该制度遭受了外界越来越多的批评:它不仅将公共医疗服务与身份挂钩，使“医疗特殊化”制度化，且加剧了原本稀缺的医疗资源的分配不均和低效浪费。由于看病几乎不需自掏腰包，享受公费医疗的群体“小病大看、动辄住院”、“一人生病、全家买药”的现象屡见不鲜，这也诱发了“过度医疗”和医疗腐败，加剧了则政负担。 　　为增进医疗资源使用的公平性和可持续性，1998年12月国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998) 44号)，要求在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，所有用人单位(包括机关事业单位)及其职工全部参加城镇职工基本医疗保险制度。为将城镇非从业居民纳入保障范围，2007年7月国务院又发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发(2007)20号)。与公费医疗的“优厚性”相比，已实施的城职和城居在报销范围和标准方而同公费医疗有较明显的区别。 　　(1)在本区的各镇级医院住院，医药费用起报线为300元，除去自费部分，可报销部分按75%报销。 　　(2)在区外指定的定点医疗机构住院，医药费用起报线为800元。经过区内医院就诊并按照有关转院规定办理转院手续、开具转诊证明后转到区外定点医院就诊的参合农民，住院费用按照45%的比例予以报销(没有经过区内医院转诊而自行前往区外医院就诊所产生的住院费用，仍按照30%的比例予以报销)。 　　(3)因急诊到定点医疗机构以外的非盈利性医院住院，医药费用起报线为800元，除去自费部分，按照区外医院报销比例(30%)进行报销，报销时要出示急诊的相关证明材料，否则不能列入报销范围。并且规定每人每年住院报销累计最高报销金额为100000元。 　　《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》已出台并实施了10多个年头，目前内地31个省市区中，已有25个取消了公费医疗制度。广东、湖北等6个省份，尚未完成改革的，也仅存省会城市和省级机关等少数单位。因身份不同而导致福利待遇相差甚大的医疗“双轨制”有望走向历史的终结点。在执政党高扬“公平正义”价值、不断弥合城乡二元体制差距的大背景下，先行一步的医保“并轨”改革，也将为其他领域的类似改革提供某些镜鉴与启迪。 　　中国人民大学仇雨临教授认为，公费医疗并轨城镇职工医保制度的另一个好处是，将长期在体制外循环的公费医疗资金“注入”城镇职工医保基金的统筹账户内，这样，城镇职工医保的筹资水平提高了，自然也增强了基金的支付能力和抗风险承受能力。 　　三、结语 　　基于不同维度，本文把当前我国医疗保险的报销范围和标准的决定因素总结概括为“险种”、参保者所属群体、医疗资源、医疗项目和所在地区等主要方而。另外，通过对上述因素的梳理，我们也可以体会当前我国医保“以大病统筹为主”、“广覆盖、低水平”的制度设计特点，这种特点归根到底受我们经济发展水平的制约，更直接的原因则是我们当前医疗保险基金实行的是现收现付制，即“以收定支”的基金运作原则。明确了上述因果关系，有利于我们下一步更好地推进医疗保险的改革。 W