病历模板大病历.doc

完整病历 住院号 姓名： 职业： 性别： 住址： 年龄： 病史陈诉者： 婚姻： 可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠） 籍贯： 联系人： 民族： 联系电话： 入院日期： 记录日期： ? ? 主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字）。 现病史： 1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。 4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。 5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。 6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。 8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。 过去史： 1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。 2.预防接种及传染病史。 3.药源性疾病和药物过敏史。 4.手术、外伤史。 系统回顾：各系统和既往情况。 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。 循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。 消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。 泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。 血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。 内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。 神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。 运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等。 个人史： 1.出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况。 2.生活情况及习惯，有无嗜好（烟、酒、常用物品）及其使用程度和年限。 3.职业性质和劳动，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 4.冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。 婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 月经生育史 ： 初潮年龄 经期日数/经期间隔日数 末次月经时间（或闭经年龄） 月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数、计划生育措施。 家族史： 1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 3.对家族性遗传性疾病，需问明两系三级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等。 体格检查 1.—般情况：体温、脉搏、呼吸、血压。 发育：良好、中等、不良。 营养：良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖。 体位：自动、被动、强迫体位、辗转不安。 面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容。 意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、合作。 姿势步态：有无异常姿势与步态。 皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布。 淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，(大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、瘘管、疤痕及压痛等)。 2.头部及其器官： 头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发(量、色泽、分布)。 眼：眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼脸(水肿、运动、下垂)，眼球(运动、凸出、凹陷、震颤、斜视)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、软化、溃疡、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称、对光及调节反应)。 耳：听力、分泌物、乳突压痛。 鼻：鼻翼扇动、畸形，阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛。 口：气味、唇(畸形、颜色、疱疹、皲