第八版内科第十三章自身免疫性肝病.doc

第十三章 自身免疫性肝病 自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis , AIH )、原发性胆汁性肝硬 化(primary biliary cirrhosis,PBC)和原发胜硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC}}及这三种疾病任何两者之间的重叠综合征。其共同特点是，在肝脏出现病理性炎症损伤的同时,血清中可发现与肝脏有关的自身抗体。 遗传易感性是自身免疫性肝病的主要因素，在此基础上，病毒感染、药物和环境因素可能是促发因素。 第一节自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎是机体对肝细胞产生自身抗体及自身反应性T细胞致肝脏炎症性病变。 【病因和发病机制】 致病因素主要包括:①AIH遗传易感性与人类淋巴细胞抗原Ⅱ类相关等位基因有关。②分子模拟假说，即多种外源性物质如病毒、药物等，有与自身抗原相同或相似的表位，由此突破自身抗原耐受。自身反应性T细胞及其抗原提呈细胞是AIH发病的另一必要条件。补体系统和趋化因子也参与了AIH的体液免疫损伤机制。目前公认，在AIH发病机制中主要的自身抗原为去唾液酸糖蛋白受体(ASGP-R)和微粒体细胞色素P450 II D6。 【临床表现] 此病女性多发，男女比例为1:3.6，好发于30 -40岁。起病缓慢，轻者无症状，病变活动时表现有乏力、腹胀、纳差、瘙痒、黄疸等。早期肝大伴压痛，常有脾大、蜘蛛痣等。晚期发展为肝硬化。 肝外表现可有持续发热伴急性游走性大关节炎。女性常有闭经。可出现皮疹，如多形性红斑、丘疹等，提示疾病处于活动期。该病可重叠其他自身免疫性疾病，如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性甲状腺炎、溃疡性结肠炎、肾小球肾炎等。 [实验室检查】 (一)肝功能 发病初ALT,AST轻到中度升高，异常升高( 1000IU/L) ,常提示急性肝炎或其他疾病;ALP急剧升高提示可能重叠原发性胆汁性肝硬化或并发肝癌。 (二)免凌学 以高γ一球蛋白血症和循环中存在自身抗体为特征。自身抗体包括抗核抗体（ANA）、抗去唾液酸搪蛋白受体抗体（anti-:ASGPR )、抗平滑肌抗体（SMA)、抗中性粒细饱胞质抗体(pANCA)/抗肝肾微粒体抗体(anti-LKM1)、抗1型肝细胞溶质抗原抗体（anti-LC1 ) ,抗可溶性肝抗原抗体( anti-SLA )/抗肝胰抗体(anti-LP)、抗肌动蛋白抗体(anti-actin )。这些血清免疫学改变缺乏特异性。亦见于其他急、慢性肝炎等。 (三)组织学 典型组织学改变是肝汇管区大量淋巴细胞和浆细胞浸润，并向周围肝实质侵人形成界面性肝炎，严重时可出现桥接坏死、多小叶坏死或融合性坏死。汇管区炎症一般不侵犯胆管系统，无脂肪变性及肉芽肿。中晚期见肝纤维化与肝硬化。 【诊断及肠床分型l 诊断要点:①排除病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药物损伤性肝病;②转氨酶显著异常;AST:ALP3;③，γ一球蛋白或IgG 1.5倍正常上限；④血清自身抗体阳性，ANA,SMA或抗LMK1抗体滴度成人≥1:80及儿童≥1:20；;⑤肝组织学见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、肉芽肿等，提示其他肝病的病变;⑥女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效可助诊断。自身免疫性肝炎根据血清免疫学检查分型如下: l型:最常见，约占自身免疫性肝炎的80% 40岁以下女性占多数，以ANA和(或）SMA为特征，SMA或为儿童1型自身免疫性肝炎唯一标志。免疫抑制治疗多数效果良好。 2型:约占自身免疫性肝炎的4%，儿童多见。特征为抗LKM1阳性，抗LCl也可阳性。此型HCV感染率高。可快速进展为肝硬化，复发率高，糖皮质激素治疗效果较差。 3型:女性患者多见（91%) 特征为抗SLA/LP阳性。在ANA、SMA和抗LKM1自身抗体阴性患者中，抗SLA/LP可能是唯一的标志。激素治疗反应与1型相似。 少数自身免疫性肝炎患者自身抗体阴性，可能存在目前尚不能检出的自身抗体，有人称之为4型。与慢性隐源性肝病的区别是后者以糖皮质激素治疗无效。自身免疫性肝炎可与其他自身免疫性肝病如PBC、PSC等并存，称为重叠综合征。 【治疗】 多数对免疫抑制治疗有应答。 自身免疫性肝炎免疫抑制治疗指征包括:①转氨酶水平≥10倍正常值上限(ULN);②转氨 酶水平≥5倍ULN伴γ一球蛋白≥2倍ULN;③组织学见桥接坏死或多小叶坏死。不符合上述条件者治疗视临床情况而定。 2010年美国肝病研究协会推荐的成人治疗方案为:①优先推荐泼尼松联合硫唑嘌呤治疗:泼尼松起始30mg/d ,4周内逐渐