安全防范工程质量检验申请表.docVIP

安 全 防 范 工 程 质 量 检 验 申 请 表 工 程 名 称 申请检验单位 法人签字 （加盖公章） 填报日期： 年 月 日 辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站印制 注 意 事 项 1．按要求用正楷字填写申请表一式一份（可打印）。 2．封面法人签字处应由法人亲自签写。 3．联系人应是企业法人授权的、具有全权处理有关检验事宜资格的人员。必要时，企业法人应在检验申请表中注明检验报告领取人。 4．申请单位应向检验站提供下述技术文件：工程合同、正式设计文件、系统配置框图、设计变更文件、更改审核单、工程合同设备清单、变更设备清单、隐蔽工程随工验收单、主要设备的检验报告或认可证书。 5．通讯地址： 单位名称：辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站 地 址：辽宁省沈阳市皇姑区蒲河街七号 帐 户：国家消防电子产品质量监督检验中心 开 户 行：中国银行黄河分理处 帐 号电 话：024传 真：024邮政编码：110031 申 请 工 程 概 况 （由申请检验单位填写） 工程名称 工程地址 工程总造价 竣工日期 建设单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真 设计、施工单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真 当地公安相关 管理部门意见 （加盖公章） 工 程 检 验 情 况 报检技术资料接收 检验站接收人员签字： 年 月 日 工程应收检验费 应收检验费合计人民币： 核算人员签字： 年 月 日 复核人员签字： 年 月 日 检验费收费通知 发放人员签字： 年 月 日 工程实收检验费 受理人员签字： 年 月 日 检验站负责人 安排主检人员 检验站负责人签字： 年 月 日 主检人员制定检验方案、联系现场检验 主检人员签字： 年 月 日 现场工程检验 检验人员签字： 现场检验: 年 月 日至 年 月 日 工程是否复验 复验人员签字： 现场检验: 年 月 日至 年 月 日 检验报告签发 工程检验结论： 检验站负责人签字： 年 月 日 检验报告领取 检验报告领取人签字： 年 月 日 工程技术资料移交 领取人员签字： 年 月 日 工程技术资料存档 存档人员签字： 年 月 日 注：此页由检验站负责填写 检 验 方 案（合 同）评 审 记 录 检验申请受理人 受理时间 评审内容： 参评人员： 年 月 日 评审结论： 批准人： 年 月 日 辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站