2慢性心力衰竭课题.docVIP

第二章 心力衰竭 心力衰竭(heartfailure)是指一种病理生理状态，此时心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量。通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征。临床上以肺循环和(或)体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭(congestiveheart failure)。以血流动力学而言，由于心肌舒缩功能障碍，使心腔压力高于正常(左室舒张末期压18mmHg，右室舒张末期 压lOmmHg)即为心力衰竭，亦称为心功能不全(cardiacinsufficiency)。 心肌衰竭、心力衰竭和循环衰竭不是同义词，严重的心肌衰竭，常引起心力衰竭，但心力衰竭未必伴有心肌衰竭。因为心腔突然超负荷(例如继发于急性感染性心内膜炎的急性主动脉瓣反流)可在正常心肌功能状态时引起心力衰竭。在三尖瓣狭窄和限制性心包炎等可影响心脏充盈，没有心肌衰竭时也能引起心力衰竭。同样心力衰竭常引起循环衰竭，而循环衰竭不一定伴有心力衰竭，因为许多非心脏因素，如血容量不足性休克，能引起循环衰竭，但其心脏功能却正常或仅轻度受损。循环衰竭是指某些循环成分——心脏、血容量、动脉血氧合血红蛋白浓度或周围血管床异常导致心排血量不相适应的异常状况。 [病因] 恰当的处理基础心脏疾病和诱发因素能防止心力衰竭的发生或复发。 一、基本病因 (一)原发性心肌舒缩功能障碍 这是引起心力衰竭最常见的原因。 1．心肌病变 主要见于节段性心肌损害如心肌梗死、心肌缺血，弥漫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型和限制型心肌病及结缔组织病的心肌损害等。由于心肌病变常是不可逆的，故由本类病因所导致的心力衰竭一般预后较差。 2．心肌原发或继发性代谢障碍 常见于冠心病、肺心病、高原病、休克和严重贫血等各种疾病。主要是由于心肌缺血缺氧，引起心肌能量代谢障碍或伴发酸中毒使能量产生减少导致舒缩功能障碍。维生素B1缺乏，糖尿病心肌病及心肌淀粉样变性等病变也可发生心力衰竭。 (二)心脏负荷过度 1．压力负荷过度 又称后负荷过度，是指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加。左室压力负荷过度常见于高血压、主动脉流出道受阻(主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄)；右室压力负荷过度常见于肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞等。 2．容量负荷过度，又称前负荷过度，是指心脏舒张期所承受的容量负荷过大。①左室容量负荷过度：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全及由右向左或由左向右分流的先天性心脏病；②右室容量负荷过重：房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全等；③双室容量负荷过度：严重贫血、甲状腺功能亢进、脚气性心脏病及动静脉瘘等。 3．心脏舒张受限 常见于心室舒张期顺应性减低(如冠心病心肌缺血、高血压心肌肥厚、肥厚型心肌病)，限制型心肌病和心包疾病(缩窄或填塞)。二尖瓣狭窄和三尖瓣狭窄可使心室充盈受限，导致心房衰竭。 二、心力衰竭的诱因 1、感染 为常见诱因，呼吸道感染占首位，特别是肺部感染，可能与肺瘀血后清除呼吸道分泌物的能力下降有关。感染性发热、代谢亢进及窦性心动过速等，增加对心脏的血流动力学负荷。急性风湿热复发、感染性心内膜炎、各种变态反应性炎症和感染性疾病所致的心肌炎症均会直接损害心肌和瓣膜，加重原有的心脏疾病。 2．心律失常 快速性心律失常如最常见的心房颤动使心排血量降低。心动过速会增加心肌耗氧量，诱发和加重心肌缺血。严重心动过缓使心排血量下降。心律失常还会导致心房辅助泵作用丧失，使心室充盈功能受损。 3．肺栓塞，心衰病人长期卧床，易产生血栓而发生肺栓塞，因右心室的血流动力学负荷增加而加重右心衰竭。 4．劳力过度 体力活动、情绪激动和气候变化、饮食过度或摄盐过多。 5．妊娠和分娩 可加重心脏负荷和增加心肌耗氧量而诱发心力衰竭，尤其孕产妇伴有出血或感染时更易诱发心力衰竭。 6．贫血与出血 慢性贫血病人心排血量增加，心脏负荷增加，血红蛋白的摄氧量减少使心肌缺氧甚至坏死，引起贫血性心脏病。大量出血使血容量减少，回心血量和心排血量降低，并使心肌供血量减少和反射性心率增快，心肌耗氧量增加，从而导致心肌缺血缺氧。 7．其他 主要包括输血输液过多或过快。电解质紊乱和酸碱平衡失调，如酸中毒是诱发心力衰竭的常见诱因，电解质紊乱诱发心力衰竭最常见于低血钾、低血镁和低血钙。洋地黄过量、利尿过度、心脏抑制药物和抗心律失常药物及皮质激素类药物引起水钠潴留等。 [病理生理] 心肌舒缩功能发生障碍时，最根本问题是心排血量下降，引起血流动力学障碍，维持心脏功能的每一个代偿机制的代偿能力都是有限的，