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宜蘭縣政府電影片、電視連續劇 申請製作拍攝配合款申請書 電影片（連續劇）名稱： 申請個案屬性（擇一勾選）： □宜蘭縣電影片、電視節目製作者 □在宜蘭縣境取景之電影片或電視連續劇 申請公司/申請人： 中華民國 　　年 　月 　日 註： 一、本申請書得影印使用，請先予備份。 二、所有申請表格及附件資料，均以Ａ四規格紙張繕寫繳交，並於左上角以迴紋 針裝訂之。 三、請勿另加封面或特殊裝訂。 宜蘭縣政府電影片、電視連續劇 申請製作拍攝配合款申請表 電影片片名或連續劇劇名： 類型：□劇情長片 □紀錄長片 □動畫片 　　　□電視連續劇 片長： 分鐘 連續劇集數：　　　　集 製作總成本 新臺幣 元 發行總成本 新臺幣 元 製作期程 年　 月 至　 年 　　月 製片（作）人 導演 編劇 基本資料（擇一欄位填寫） □ 宜蘭縣電影片製作者 申請人 地　址 電子信箱 傳真 電話 /行動電話 （日） （夜） 參與影展名稱 得獎獎項 □ 在宜蘭縣境取景之電影片、電視連續劇 申請公司 (請蓋公　司章) 地　址 負責人 （請蓋負責人章） 聯絡人 電子信箱 電　話 傳　真 電影片（電視連續劇）在宜蘭縣境取景的地點： 申請配合款應備文件： 除本申請表外，另須檢附「宜蘭縣政府電影片、電視連續劇申請製作拍攝配合款實施要點」第十點所列申請配合款所需文件資料（各一式三份）。 經詳閱 貴府電影片、電視連續劇申請製作拍攝配合款實施要點，循該要點提出本項申請，若蒙審查准予補助，當遵循該要點之相關規範。 本人/本公司同意無償提供、授權 貴府，得使用本影片（連續劇）宜蘭縣場景影像作為非營利性之運用。 三、本申請表所填具資料及提供之相關附件屬實，若有涉及變造等不實情事，本申請者當負起相關一切法律責任。 謹致　　　宜蘭縣政府 中　華　民　國 　　　年 　 　　月 　 　　日 （申請公司印鑑章或申請人簽章） 附　註：申請文件若有退還原寄件人之需要者，申請人應提出書面申請返還並檢附足額郵 資、信封及地址，若經審查未獲核發配合款者，將於審查完畢後寄回申請人。