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2011版上海市病历质量 考核评价标准 住院病历质控分值分配 病程记录 240分 主治医师查房 主 任 查 房 入院一周内完成 查房医师的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征（要求另列）、 分析讨论等 阶 段 小 结 抢 救 记 录 死亡病例讨论 内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等 死亡一周内讨论 由科主任/副主任医师以上的医师主持 缺死亡讨论记录或未在一周内完成 6分 死亡讨论记录有缺陷 3分 输血病程录 医嘱 12分 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写、要有封口 医嘱内容应当准确、清楚， 每项医嘱应当只包含一类内容，并注明下达时间 应当具体到分钟 取消医嘱的方法 取消长期医嘱予即刻停止 取消临时医嘱需用红笔双杠取消，并签名、注明时间 书写评分标准 关于死亡证明单及病危通知单 粘贴位置的建议 粘贴于宣布临床死亡病程记录之后 粘贴于第一张长期医嘱的背面 可喜的进步——原则性错误减少 入 院 录 首次病程录 出 院 小 结 三级查房——常见病的诊断与鉴别诊断 病 程 记 录 出院记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等 应当在患者出院后24小时内完成 死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等 记录死亡时间应具体到分钟 应当在患者死亡后24小时内完成 出院（死亡）记录 60分 缺出院（死亡）记录或未按时完成60分 出院（死亡）记录缺项 6分/项 无出院（死亡）医嘱 30分 出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名）3分/签名 豌鞘蚊贯汛翼陷提白浚钱验今辖叫鳞氟恐活砚耗隙施经灯诲饱寿翌戴区究2012新病历规范解读2012新病历规范解读 辅助检查 30分 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录 内容：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章 缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查 6分 辅助检查有医嘱、缺报告 6分 重要检查未能做到“医嘱、病程录、报告单”统一 6分 缺病理报告单 （出院1月内病理报告未取回除外，出院超过1月均需提供病理报告） 6分 输血病例中缺输血前相关检查 6分 味娠涵莱歪铣沮捶棉而镐乾魂烫眺淳疤氯乱誉砖桌禾焊舔厉稳搐裳仆六妙2012新病历规范解读2012新病历规范解读 告知委托书需项目齐全 委托人变化需及时变更 患者不具备完全民事行为能力时，患者签名一栏应注明，不应代签名 患者因病无法签字或文盲时，可按指印，并注明何指 委托人变化未及时变更 15分 缺入院告知委托书 15分 入院告知委托书填写不全 5分 告知委托书 15分 铺孵碘宵喜斋头翌潘勿贸瀑缴晰制匹劝享宦础乘底谩记叔正份济宰陪诊茁2012新病历规范解读2012新病历规范解读 知情同意书 45分 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（病情、治疗、拒绝的诊疗活动、自动出院等）， 应当由患者本人签署是否同意的知情同意书 ——知情同意书修改版本： 同意、不同意均有签字栏 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 病危（重）通知书内容： 患者姓名、性别、年龄、科别、 目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期时间 一式三份，一份交患方保存，另两份分别归病历、医务科 保存 若弥沥疟界违秉戳疵环伦尹焉糟星掣玛重溺舟烽墒雍槛鲁钦盆豫毖挞淀绝2012新病历规范解读2012新病历规范解读 缺患者（受委托人）签名 30分/份 未写明医疗风险、替代医疗方案 10分/项/份