主动脉的观察要点及护理(讲课).pptVIP

主动脉夹层的观察要点及护理 林芸 主动脉夹层定义 主动脉血流通过内膜破裂进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层 大多数主动脉夹层分离起源于以下两个部位 升主动脉，离主动脉瓣数厘米处 降主动脉，左锁骨下动脉开口远端 主动脉夹层的分型 DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) Ⅰ型 内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端 Ⅱ型 内膜破裂于升主动脉，范围局限于升主动脉 Ⅲ型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，逆行扩展少见 主动脉夹层的分型 Stanford分型（Daily 1970） A型 内膜破裂于升主动脉，所有累及升主动脉的夹层 B型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端降主动脉，不累及升主动脉的夹层 主动脉夹层的分型 主动脉夹层的临床表现（症状） 夹层分离的发病经过为急性（48h内死亡）、亚急性（48h—6周死亡）、慢性（存活6周以上） 症状-剧烈疼痛 部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射 性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈 持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡 症状-休克 低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致 症状-并发症及压迫症状 主动脉夹层外膜破裂按位置不同可引起不同的表现，破入心包可引起心脏压塞；破入胸腔可引起血胸；破入纵隔可引起纵隔血肿；破入食管可出现呕血；破入后腹膜则可引起腹膜血肿。主动脉或分支夹层血肿，及外出血引起的血肿可因压迫相应部位的脏器或组织而引起相应症状 症状-心血管系统 发生升主动脉的裂口，夹层内血液可逆行至主动脉根部使主动脉根部明显扩张，瓣环扩张移位，致急性AI 症状-消化系统 急腹症、腹膜刺激征 症状-泌尿系统 波及肾动脉时，可出现血尿、无尿，急性肾缺血时可致肾衰竭、肾性高血压 症状-神经系统 嗜睡、晕厥、昏迷、偏瘫等 主动脉夹层的临床表现（体征） 脉搏减弱或消失；四肢血压不一致，（需每天测量四肢血压。选择血压高的一侧测量。对于III型夹层患者双上肢无明显差异的医生建议侧右上肢）；颈动脉不对称；颈部搏动性肿物；心脏扩大AI；胸腔积液；迷走神经刺激引起支气管痉挛，哮喘发作；心包磨擦音，心脏压塞；肠鸣音消失 高血压在主动脉夹层中的重要地位 A型夹层有半数以上伴有高血压，B型夹层几乎全部合并有高血压，在发病过程中高血压与主动脉夹层互为因果 高血压在主动脉夹层中的重要地位 因：高血压 果：主动脉夹层 夹层破口常见于升主动脉左侧壁及弓降部，这些位置是主动脉承受侧压冲击最严重的部位。 长期高血压导致血管重构，平滑肌细胞肥大、变性和中层坏死都与夹层分离形成有关。 因：主动脉夹层 果：高血压 夹层累及主动脉，刺激主动脉弓压力感受器导致血压异常升高。 夹层累及肾动脉导致肾动脉狭窄，肾脏分泌肾素---血管紧张素从而导致血压异常升高 三个不相称 胸痛与心电图不相称。 症状与体征不相称。 血压与休克不相称。 各治疗方案的原则 药物治疗原则：控制血压（100-120mmHg）控制心率 （60~75bpm）；降低周围血管阻力；减少左心室收缩力；加强镇痛 手术治疗 Stanford A 型主动脉夹层急性期应在内科治疗基础上予以积极的外科干预，手术方法有升主动脉置换术、主动脉瓣置换术等 Stanford B 型主动脉夹层经内科对症处理后，在稳定期行介入或手术治疗 主动脉夹层的观察要点-疼痛的观察 注意与其它疾病的疼痛和鉴别 主动脉夹层的观察要点 -心率血压的观察 要求心率控制再60-75次/分 收缩压控制再100-120mmHg 对于右脑梗塞的病人可适当维持再140mmHg左右 主动脉夹层的观察要点 -呼吸、氧饱和度的观察 术中、术后使用呼吸机，脱机后易导致肺部感染，影响氧饱和度 镇静安眠药的使用，可抑制呼吸，使呼吸减慢、氧和降低 观察呼吸的频率、节律、深度 氧和应维持在95%以上 主动脉夹层的观察要点-体温的观察 术后吸收热＜38℃，出现在术后3-5天 高热：＞38℃，感染引起术后即可出现 检验科新开展“降钙素原”，查是否感染引起具有特异性 主动脉夹层的观察要点-用药的观察 常用降压药：硝普钠、拉贝洛尔、特拉唑嗪 降心率药：合贝爽、美托洛尔 镇静安眠药：米达唑仑、得普利麻 观察血压，防止血压下降过快、过低引起脑供血不足 观察心率（律），特别是原有心律失常的，注意发现心率过慢甚至AVB