门脉高压090820.docVIP

门静脉高压症临床路径 （征求意见稿） 一、门脉高压症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为门静脉高压症（ICD-10： K76.6）行贲门周围血管离断术+脾切除术 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状和体征：脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水； 2.实验室检查：血细胞三系减少； 3.特殊检查：结合B超、彩色超声多普勒、CT、放射学检查（如上消化道钡餐）、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）的结果。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.使用三腔两囊管：一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张出血。 2.食管静脉曲张出血内镜结扎术：各种原因所致门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张出血。 3.门体分流术： （1）脾肾分流术 适应症：① 有明显门静脉高压，伴广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者。② 门静脉高压患者，影像学检查未能显示门静脉或虽能显示而直径较细者。 （2）肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术 适应症：① 有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者；② 门静脉高压症出血已行脾切除术病人；③ 门静脉血栓形成肝外门静脉高压症患者。 （3）限制性门腔静脉侧侧分流术 适应症：① 适用于治疗肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血静止期伴脾大脾功能亢进的患者；② 对于肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血患者，经短时间综合非手术治疗无效时，应争取在出血后24小时内急诊手术；③ 对于曾行脾切除及其他手术而复发食管胃底静脉曲张破裂出血病人，如门静脉通畅，无血栓形成者亦可实行本手术；④ 患者的肝功能分级属Child A级或B级。 4.贲门周围血管离断术 适应症：（1）门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血者，肝功能分级为I 、II级（中华医学会分级）或ChildA、B级。（2）门静脉高压症类型： ① 肝内型门静脉高压症：主要适用于血吸虫病性、门脉性、坏死后性、胆汁性、酒精性肝硬化合并门静脉高压症；② 成人肝外型门静脉高压症及区域性（胰源性或节段性） 门静脉高压症。（3）急诊手术：应严格规定急诊手术适应症。发生上消化道大出血48-72小时、肝功能属I 、II级，经积极内科治疗仍不能控制出血者。（4）择期手术：肝功能分级属I 、II级患者出血停止后2周左右，原属III级患者出血停止后3～4周、且功能改善至I 、II级。 5. 脾切除术：脾功能亢进者。 （四）临床路径标准住院日为10-14 天。 （五）入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K76.6门脉高压症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 3-5 天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血、尿常规、大便常规+潜血、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血氨、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测、感染性疾病筛查； （2）胸片、心电图； （3）B超、彩色超声多普勒、上消化道钡餐、内镜检查； （4）门脉系统及肝脏的血管成像检查。 2.根据患者情况选择：超声心动和肺功能（老年人或既往有相关病史者）等。 （七）选择用药。 抗生素：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选择三代头孢类，预防性用药时间为1-2天。 （八）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术内固定物：吻合钉（如需作食道横断术）、人造血管（非常规，少数病例可能用到）。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵。 4.输血：视术中情况而定 （九）术后住院恢复 7－11 天 1.必须复查的检查项目：血常规 、血氨、肝功能、凝血五项、血生化。 2.术后用药。 （1）抗生素：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用三代头孢类，用药时间1-3天。 （2）降血小板药：视术后血小板变化情况而定。 （3）护肝药、制酸剂、支链氨基酸、白蛋白（低蛋白血症时）。 （十）出院标准。 1.一般情况好，胃纳、二便如常或接近平常； 2.伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），引流管拔除； 3.脾亢和或消化道出血已治愈； 4.没有需住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）有无变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗； 2.因肝功能差而不能耐受断流或分流术的患者，考虑