从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机”幻灯片.pptVIP

从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机” —对高危择期手术病人的麻醉前评估和准备的思考 ◆手术相关专业的发展 临床麻醉面临的新挑战 ？ ●医疗设施的进步+手术技能的提高→既往不能手术→手术！ ●老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！ 脑干等禁区 纵隔等巨大肿瘤 部分晚期肿瘤 显微镜 腔镜 ◆麻醉专业的发展 ●麻醉设备进步+实施和管理水平提高→原不能麻醉→麻醉！ ●临床麻醉从手术室病人→门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术) 心梗 脑梗并后遗症 90岁以上高寿老年人 多器官功能不全 新生儿手术 门诊 介入治疗室 内科 ◆误区与困境！ ●指望病人及家属知晓风险 “有风险但生命不保却没有想到！” ●指望手术医师知晓风险 “我手术能做,风险让麻醉医师告诉！” ● 指望相关专业的内科医生： 心内科医生： 可以耐受麻醉和手术！ 手术恢复后再检查确诊！ 神经内科医生： 目前病情稳定！ 可以耐受麻醉和手术！ 呼吸内科医生： 可以实施全身麻醉！ 只要避免术中缺氧！ ●困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” ●困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？ 静息状态下的“稳定” 与 麻醉手术过程中的“非稳定” 麻醉前情况稳定 且 手术常规进行 ●例如:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗复发?? 鉴定时质疑:○术前BP150/95mmHg,理应再调整至适度?(而术前神经内科会诊:可 以耐受麻醉和手术) ○与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术毕高血压！ ○术毕Hb8g/dl,血液性缺氧！ ●例如:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救---?? 鉴定时质疑:○术前存在代谢综合征,理应作术前准备? ○与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！ --- 家属和外科术中拒绝输血！ 而术前心内科会诊:可以耐受麻醉和手术！ ●从医疗纠纷反思择期手术的“麻醉时机” ○对高危择期手术病人的麻醉前风险评估以我们自己为主！ ○对高危择期手术病人麻醉前应必要的检查、合理调整和准备！ 临床纠纷病例启示 ◆中枢神经系统 ◆既往脑梗死择期手术病例　 ●男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗. ○现病史:3W周前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗. ○既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 ○麻醉会诊:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常规:Hb150g/l +HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治疗→建议调整血压1周,神内会诊! ○神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！ ○麻醉:⊙麻醉前用药:luminal0.1g+scopolamine0.1mg; ⊙诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵;维持:丙泊酚+瑞芬太尼 ○体征:诱导前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管时BP170/110mmHg→ 切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;P变化显著:52-104次/min ○苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ○ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等→急行MRI:右侧大面积脑梗死→急救72h后死亡！ ●严重纠纷:⊙医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！) ⊙外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！ ◆鉴定： ◇手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！ ◇问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关--- ◆必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! ◆如何评估和准备? ◆该类择期手术的麻醉时机　 ●病程1M内脑梗死患者麻醉和手术→“加重病情” ○研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3~4W恢复“正常” . ○临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！ ◆脑梗死复发的危险因素与准备　 ●脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ ○长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！ ○发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！ ○麻