思考中医药防治艾滋病合并肺部感染的原因　.docVIP

思考中医药防治艾滋病合并肺部感染的原因　 　　在艾滋病患者中，肺部感染是较为常见的机会性感染，约占机会性感染的50.0% ～69.6%，从第一位艾滋病患者因肺部感染死亡后，肺部感染现已成为艾滋病患者死亡的主要原因之一。在既往的临床试验和治疗中，笔者发现艾滋病合并肺部感染的前期诊断较为困难，轻症患者肺部X线、CT表现不明显，临床中较难发现，重症患者因其病原学诊断时间较长往往延误诊断，导致临床医务人员治疗时大多以经验用药为主。本文从中医角度出发，结合以往临床实践体会，探讨艾滋病合并肺部感染的流行病学特点、病因病机、临床辨证治疗及疗效评价方面的特点，以期为临床治疗和科研方向提供思路和建议。 　　1　流行病学特点 　　在开展高效抗逆转录病毒疗法(highlyactiveantiretroviraltreatment，HAART)之前，70% ～80%的艾滋病患者曾感染肺孢子菌，尤其在CD4+T淋巴细胞lt;200mu;L-1的患者中，其肺孢子菌的感染率达到90%;随着HAART疗法的开展及复方新诺明在临床上的预防应用，西欧等发达国家的艾滋病患者肺部感染率显著下降。但在发展中国家，由于HAART疗法和肺部感染的预防未能普及，其较高的发病率仍成为患者死亡的主要原因。在我国，艾滋病合并肺部感染以两种及其以上病原菌重复感染为主，占80.0%以上，国外报道显示，艾滋病病原菌的感染素存在明显的地域差异，病原谱分布与艾滋病分期具有相关性。在西方国家，肺孢子菌是最为常见的肺部机会性感染的病原菌，在发展中国家则以肺结核为主，在东南亚及我国南方地区则以马尔尼菲青霉菌最为常见。肺结核感染可见于艾滋病病毒感染的各个阶段，并且当CD4+T淋巴细胞gt;350mu;L-1时，艾滋病病毒感染者与普通肺结核患者的临床症状相似。在患者CD4+T淋巴细胞lt;200mu;L-1时，肺部感染的病原菌主要为肺孢子菌、细菌、真菌、巨细胞病毒、非典型分支杆菌。相比于国外医学研究，国内有关HAART疗法与肺部感染病原谱的研究尚未进行多中心流行病学调查，因此，可以考虑进行相关研究，指导临床实际。研究显示，长期应用复方新诺明预防肺孢子菌感染可能会导致肺孢子菌出现二氢叶酸合成酶基因突变，导致预防失败，增加肺部感染的几率和死亡率，为临床治疗带来新的挑战。根据目前中医药防治艾滋病肺部感染的情况，有必要开展中医药的相关研究，明确中药的作用机制，为临床提供更多的药物选择。 　　2　病因病机相对于现代医学，中医关于艾滋病合并肺部感染的病因病机探讨尚不够明确，从而制约了临床治疗、辨证及药物作用机制等相关研究。肺部感染作为艾滋病患者较为常见的疾患，临床多表现为发热、咳嗽、咯痰、胸部疼痛、胸闷、呼吸困难等症状。患者感染艾滋病病毒后，易出现乏力、腹泻等症状，且长期服用抗病毒药物，易对脾受纳运化功能产生影响。李发枝等认为脾为后天之本，气血生化之源，脾脏受损、运化功能失常为该病的基础。一方面水谷精微不能吸收输布，气血化生无源，渐而导致肺、肾受损，同时“肺为娇脏”，容易受到外邪入侵，进而出现气机宣发肃降失常，表现为咳嗽、发热等感冒症状。另一方面，脾运化水湿功能失常，导致水湿、痰饮内生，上行胸中，痹阻于肺，肺失宣肃而出现咳、痰、喘。“痰”“虚”相互影响，导致气血运行不畅，亦可为瘀，出现本虚标实之证。因此艾滋病合并肺部感染的病位在肺，“痰”“虚”为两大基本病理因素。中医学认为“脾为孤脏，中央土以灌四旁”，脾为后天之本，气血生化之源，脾脏受损则人体正气不足，病邪易侵，“母病及子”则肺部病变较为常见;“肺为气之主，肾为气之根”，肺部感染的重症患者往往表现为气短、张口抬肩等呼吸困难症状，其本质多为肺肾气虚，肺气虚则气失所主，少气不足以息，肾气不固则摄纳失常。因此，总结以上病机特点，肺部感染在脏腑方面的病位应为肺、脾、肾。 　　3　治疗方法 　　临床上肺部感染的治疗多以多重抗感染和预防治疗为主，在发生肺结核及肺部肿瘤后多给予对症治疗，以改善患者的临床症状，延长生命，但由于艾滋病患者免疫功能低下，病原体难以确诊，因此其临床治疗效果一般，治疗周期较长，不利于患者的康复。相比于国外的研究，到目前为止，国内对艾滋病合并肺部感染的研究甚少，并面临样本量小、地域性研究为主、规范化程度不高等问题，无法满足临床的需求。近年来，中医学对于艾滋病合并肺部感染的辨证治疗取得了较为明显的疗效，中医辨证结合西医基础疗法在改善患者临床症状，缩短治疗时间方面优于单纯西医治疗。笔者在综合既往研究的基础上查阅相关文献，结合临床实际和艾滋病相关分期、中医证型分布规律，将艾滋病合并肺部感染归纳为以下八种常见证型。风邪袭肺证：咳嗽喉痒，咯白黏痰或无痰，遇风则咳甚，舌质红，苔薄白，脉浮。治则：宣肺祛风止咳。