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有关1例疑似依达拉奉注射液引起的急性肾衰竭 　　1 临床资料患者，女，74 岁，主因“突发左侧肢体无力、意识不清10 h”于2012 年12 月5 日入院，入院查体：体温36℃，脉搏86 次/min，呼吸29 次/min，血压161/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);神经系统查体：神志不清，浅昏迷状态，查体不合作。双瞳孔等大等圆，左︰右=3.0︰3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动不配合。左侧中枢性面瘫，伸舌及咽反射检查不配合，颈软，无抵抗，压眶刺激左侧肢体不动，右侧可动，左侧肌张力减低，左侧腱反射消失，右侧腱反射减低，左侧Babinski 征阳性。感觉系统检查及共济检查不配合。留置导尿。 　　头颅CT 示：(1)左侧脑室前角周围片状低密度影，考虑梗塞;(2)两侧基底节区多发腔梗;(3)大脑镰多发钙化灶。心电图示：心房颤动，ST 段与T 波异常，可考虑为侧壁心肌缺血。以“急性脑血管病，脑栓塞”收住入院。既往史：心脏起搏器植入术17年，否认高血压、糖尿病史。否认食物、药物过敏史。患者入院后临床积极完善各项相关检查，给予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子肝素钠抗凝，依达拉奉注射液清除自由基、脑保护治疗，醒脑静注射液改善循环，头孢他啶抗感染，甘露醇、甘油果糖降颅压，泮托拉唑钠抑酸预防应激性溃疡治疗，美托洛尔片调节心率，阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块，帕罗西汀片抗抑郁改善情绪治疗，患者病情稳定。12 月15 日患者出现无尿，监测患者出入量显示：患者24 h 总入量约1 800 ml，尿量200 ml;急查生化示：肌酐424.8 mu;mol·L-1，尿素氮15.5 mmol·L-1，肾内科会诊诊断为急性肾衰竭。12 月16 日转入重症医学科，行连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗，同时给予脱水、醒脑、保护脑细胞、抑酸、化痰及营养支持等治疗。 　　急查腹部B 超显示：肝、胆、脾、胰、肾未见明显异常。行肾动脉、颈动脉、双下肢动静脉彩超示：(1)双侧肾动脉血流信号稀疏;(2)双侧颈动脉硬化;(3)双下肢动脉硬化;(4)双下肢静脉未见明显异常。12 月19 日患者因治疗费用高转出ICU 转入神经内科行保守治疗，后患者尿量逐渐增加，但因肾损害已不可逆转，家属拒绝行相关检查治疗，2013 年1 月4 日患者死亡。 　　2 讨论 　　2.1 疑似依达拉奉注射液致肾衰竭 12 月5 日患者入院查肾功能未见异常，后经治疗病情稳定，12 月15 日患者突然出现无尿，根据患者临床表现，基本排除患者原患疾病进展所致肾功能衰竭。纵观患者的治疗过程及治疗用药，药师分析认为患者发生肾功能衰竭的原因疑似由所用药物依达拉奉注射液引起。12 月15 日患者发生急性肾衰竭后立即停用可疑药品依达拉奉注射液。依达拉奉注射液是一种脑神经保护剂(自由基清除剂) ，2001 年4 月获日本厚生省批准正式上市，该药可清除脑缺血后增加的氧自由基，抑制脑水肿和脑组织损伤，抑制脑内白三烯的合成，从而保护脑。药效学显示依达拉奉作为一种自由基清除剂和抗氧剂具有抗缺血作用，对大鼠全脑缺血具有保护作用;对大鼠大脑末端动脉阻塞再灌注局灶性脑缺血具有保护作用;对弥散性永久性脑缺血损伤有保护作用。药动学研究表明，在健康成年男子和健康高龄者中, 未发现本品有蓄积性，老年患者给药时不必调整剂量。依达拉奉对人体的血清蛋白和血清白蛋白的结合率分别是92% 和89%~91%，在血浆中的主要代谢物是硫酸结合物和葡萄糖醛酸结合物，以葡萄糖醛酸结合物从尿中排泄，尿中几乎无依达拉奉的原型排泄，其不良反应发生机制可能与其代谢产物主要经肾脏排泄有关。依达拉奉因导致急性肾衰竭(包括死亡12 例)及其他潜在严重不良反应，在日本接受更多安全警告[7]。文献分析[8]显示该药主要不良反应为转氨酶升高，皮疹和肾功能损害，临床安全性较好。陈卫东等[9]的研究表明国内接受依达拉奉治疗的病人，ADR 的发生率相对较低，无严重ADR 病例，尤其是急性肾衰竭的报道，且具有可逆性，药物的总体安全性较高。依达拉奉在国内肾功能损害的发生率较低可能与临床医生严格控制药物适应证有关;也可能与国人体质与日本人有别有关。 　　2.2 依达拉奉与联用药物的相互作用导致肾衰竭患者治疗过程中使用药物品种较多，在治疗过程中间断使用甘露醇、甘油果糖、头孢他啶等药物均会对肾功能有一定影响，发生不良反应时除依达拉奉外仍在使用的药物有阿托伐他汀钙片、美托洛尔片、醒脑静注射液、甲钴胺冻干粉、单唾液酸四己糖神经节苷脂、利培酮片、酒石酸唑吡坦片。国外资料显示[10]利培酮偶见排尿困难、尿潴留、膀胱炎及肾功能不全，但该药只使用1 d，其余并用药物未见有肾功能损害不良反应报道。药师分析认为此次严重ADR 不排除患者治疗过程中