购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务.doc

购买盲按服务为社区残疾人提供康复服务 1、《深圳市残疾人盲人按摩服务需求申请表》 2、《盲人按摩服务情况记录卡》 3、《按摩技能训练表》 4、《购买盲人按摩服务综合评估表》 5、《深圳市盲人按摩社区援助服务记录表》 6、《购买盲人按摩服务扶持经费申请表》 深圳市残疾人盲人按摩服务需求申请表 XX 区 XX 街道 XX 社区 姓名 张某 性别 男 出生年月 XX年XX月 残疾证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 残疾类别及等级 肢体三级 工作单位 深圳市XX有限公司 户籍所在街道 XX区XX街道 家庭地址 深圳市XX区XX街道XX号 家庭电话 XXXXXXXX 监护人 张某某 与残疾人的关系 父子 监护人 电话 XXXXXXXX 申请人服务需求 申请服务类别：√按摩康复 □按摩培训 1、选择“按摩康复”的请选择服务形式： □上门提供按摩服务 √在职康中心盲按室接受按摩服务 病残状况说明： XX 重点按摩需求： 2、选择“按摩培训”的请填写培训内容： □专业按摩理论知识传授 □按摩操作技能 □常见病的推拿技巧 个人承诺：本人承诺所填报的申请信息属实，若因信息不实造成损失或问题的，由本人或监护人承担相应责任；本人服从服务机构的服务安排，履行协议，在服务中配合盲人按摩师，由本人原因引发事故或问题的，本人愿承担责任。 监护人签字： 张某某 申请人签字： 张某 XX年XX月XX日 街道残联或职康中心评估审核意见 经核实， 填报的情况□属实（□不属实），身体状况□适合（□不适合）接受□按摩康复服务（□按摩培训服务）；在接受服务时，由其个人原因引发安全问题的，其本人□愿意（□不愿意）承担相应责任。□同意（□不同意）确定该残疾人为社区援助服务对象，并计划于 年 月 日至 月 日期间提供服务，拟安排服务钟点数为 小时。 （公章） 审评人： 负责人： 年 月 日 街道残联审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日  按摩康复服务记录卡 街道/职康中心名称： XX街道职康中心 开卡日期： XX 年 XX 月 XX日 姓名 王某 性别 男 年龄 XX 残疾类别及等级 肢体三级 监护人 王某某 关系 父子 社区 XX 残疾证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 家庭住址 深圳市XX区XX街道XX号 联系电话 XXXXXXXX 次数 服务时间 服务内容 服务地点 服务对象 签 名 按摩师 签 名 服务评价 01 X月 X 日 X时至 X时 按摩 XX街道职康中心 王某 李某 满意 02 月 日 时至 时 03 月 日 时至 时 04 月 日 时至 时 05 月 日 时至 时 06 月 日 时至 时 07 月 日 时至 时 08 月 日 时至 时 09 月 日 时至 时 10 月 日 时至 时 11 月 日 时至 时 12 月 日 时至 时 13 月 日 时至 时 合计时间 X小时（其中定点服务 X 小时，上门服务 小时） 街道残联或职康中心负责人签字：孙某  按摩技能训练记录表 街道/职康中心名称：XX街道职康中心 按 摩 师 李某 按摩资格证件号 XXXXXXXXXXXXXXXX 服务时间 X小时 服务钟点数 X小时 服务地点 XX街道职康中心 培训会员数 XX人 培训内容 XX 服务效果 评价 对服务态度和培训效果总体情况评价 √很满意 □满