附件强化新农合基金监管维护参合群众利益.ppt.ppt

查处情况： 1、经司法部门查处，广南县原卫生局副局长 因犯贪污罪、受贿罪，被判处有期徒刑15年；县合 管办下设办公室原主任被判处有期徒刑3年；民营医 院原院长被判处有期徒刑2年； 2、取消该民营医院新农合定点资格； 3、追回被骗资金，挽回基金损失。 近年典型案例剖析 （二）辽宁兴城新农合资金违法违规案例 《国内动态清样》第3596期：《网民：新农 合资金成为一些基层医院“唐僧肉” 暴监管漏洞》 刘延东副总理和委领导分别作出批示，要求 彻查，并严肃处理。 近年典型案例剖析 发现的问题： 兴城市城关医院是1所民营医院，于2012年初 成立，拥有床位30张，在职职工14人。自2012年5 月被确定为定点医疗机构以来，该院相关负责人相 互配合，指使医务人员通过诱导患者住院、虚开药 品、虚报手术量等手段，累计骗取新农合资金3.7万 余元。 近年典型案例剖析 查处情况： 1、2014年6月，经法院审理，城关医院原院长、 副院长、住院部主任被判定共同构成合同诈骗罪，3人 分别被判处6个月至1年6个月不等的有期徒刑（缓期执 行），并处2—4万元不等的罚金。 2、依法吊销城关医院《医疗机构执业许可证》。 3、对兴城市卫生局、合管办领导班子进行调整， 充实加强了领导和监管力量。 近年典型案例剖析 4、逐级通报。我委对相关情况在全国进行了 通报。辽宁省、市、县三级卫生行政部门也分别通 过不同形式对城关医院的情况进行了通报。 近年典型案例剖析 （三）吉林洮南部分医务人员违规套取 新农合资金案例 今年8月，我司接到群众关于吉林省洮南市部 分医务人员违规套取新农合资金的实名举报，立即 组织力量进行了现场核查，并责成吉林省卫生计生 委从快从严查处相关责任人。 近年典型案例剖析 发现的问题： 1、近年存在部分医务人员违规重复参保现象，其 中少数人员通过报销套取新农合资金。据调查，近两 年洮南市医院和2所社区卫生服务中心分别有173名和 161名职工在参加职工医保后又故意参加新农合，累计 报销192人次，报销补偿款达8.4万余元。 2、医院违规为非慢病患者办理慢病证。洮南市院 在为参合患者办理慢病证工作中管理混乱、诊断标准 把关不严，为一些不符合条件的患者办理了慢病证， 使其违规享受慢病报销待遇。 近年典型案例剖析 3、个别医务人员冒用他人的慢病证开药，骗 取新农合资金。如市医院护士谢某等人，数次利用 他人的慢病证开药报销，获取非法收入。 近年典型案例剖析 近年典型案例剖析 查处情况： 1、对卫生系统相关责任人给予行政处分。撤 销市卫生局局长、市医院院长、市合管办主任和副 主任职务，对市医院违规参合的其他12名行政人员 分别给予党内警告至行政撤职的处分。 2、将涉嫌违法的市医院护士谢某移交司法部 门，追究法律责任。对参与违规开处方、办理慢病 证的另外3名医务人员分别给予调离岗位和停止处 方权等处分。 近年典型案例剖析 3、逐一审核人员资质，停止违规参合及非慢 病患者的补偿待遇，追缴违规报销的补偿款，并处 罚金，挽回基金损失。 4、全国通报。近期，我委对洮南的案例在全 国进行了通报，吉林省卫生计生委也在全省开展专 项整治行动，全面加强基金监管。 近年典型案例剖析 以上案例，可谓性质恶劣、影响严重、教训深 刻。同时也让我们思考，定点医疗机构在新农合基 金监管工作中到底应该承担哪些责任？ 我们认为，各级定点医疗机构，尤其是综合性 公立医院的负责同志，应该转变发展理念，更加注 重社会效益，履行社会职责。要勇于担当，主动提 升管理水平，切实规范诊疗行为，走内涵发展的道 路。要注重节约，减轻患者负担，在控制不合理医 药费用上有所作为，做行风建设的排头兵，为深化 医改做出应有的贡献。 近年典型案例剖析 （一）认真核验患者身份 定点医疗机构有责任加强参合患者身份核验， 防止冒名就诊，套骗取新农合补偿资金情况的发生。 近年典型案例剖析 （二）规范提供诊疗服务 定点医疗机构是发生诊疗行为的主要场所， 也是为参合群众提供医药服务的主要场所。作为定 点医疗机构，要加强对医务人员的培训与监管，督 促其严格遵守诊疗规范，主动控制医药费用，保证 服务质量，为参合群众提供安全、有效、方便、价 廉的医药卫生服务。 近年典型案例剖析 （三）严格把握诊断指征 一是要严格把握住院标准，坚决防止门诊转住 院现象的发生。二是要严格把握诊断标准