105学年度台中市东势区成功国民小学普通科代理教师甄选报.docVIP

105學年度臺中市國民小學代理教師甄選報名表 准考證號碼：甄選別： 姓 名 出生年月日 年 月 日 現職機關學校 身分證字號 電話TEL： 手機： 地址 學 歷 學 校 名 稱 系 科 組 別 起 迄 年 月 大 學 年 月至 年 月 研究所 年 月至 年 月 應 繳 驗 證 件 類 別 證 書 字 號 發 證 日 期 發 證 機 關 備註 □國小合格教師證書 □其他 經 歷曾服務之機關學校 職 稱 起 迄 年 月 曾服務之機關學校 職 稱 起 迄 年 月 填表人簽章： 填表日期： 年 月 日 委託書 本人因故無法親自報名貴校辦理之學年度代理教師甄選，今委託 先生（小姐）代理報名此致 臺中市國民小學 委託人： （簽章） 身分證字號： 住址： 電話： 受委託人： （簽章） 身分證字號： 住址： 電話： 中華民國年 月 日 切 結 書 立切結書人　　　　　 報名學年臺中市國民小學代理教師甄選，如有下列事項發生時，本人同意無條件放棄錄取資格。 無法於規定時間內至本校人事室報到，辦理應聘手續者。 資料有不實等情事者。 經發現有教師法第14條及教育人員任用條例第31條各款及33條情事之一者。 此 致 臺中市國民小學 　 立切結書人：（簽名） 　 身分證字號： 　通訊處： 　電話： 中　華　民　國 　 年 月 日 查閱性侵害犯罪加害人登記檔案同意書 本人（ ， 年 月 日生，國民身分證統一編號： ）為擔任臺中市區東勢區成功國民小學105學年度普通科代理教師甄選所需，同意 貴校申請查閱本人有無性侵害犯罪登記檔案資料。 此致 臺中市東勢區成功國民小學 立同意書人： （簽名） 國民身分證統一編號： 中華民國 105年 月 日