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曳引驱动电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 编制 审核 批准 公司 说 明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴ TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 信 息 表 设备名称 使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 资 质 许 可 证 号 TS33 资 质 有 效 期 年 月 日 联系人 联系电话 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； □按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方向 □中；□左；□右；□垂直 开门方式 □自动；□手动 曳引绳根数 曳引绳直径 (mm) 缓冲器型式 □蓄能型；□耗能型 安全钳形式 □渐进式；□瞬时式 拖动方式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注 使用单位资料自查表 检验项目及内容 自检结果 1 技术资料 1.4B使用资料 （1）使用登记资料，内容与实物相符 有□ 无□ （2）安全技术档案 设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文件 有□ 无□ 安装、改造、重大维修的有关资料、报告 有□ 无□ 日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录 有□ 无□ 安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告 有□ 无□ 设备运行故障与事故记录 有□ 无□ （3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度 相关人员的职责 有□ 无□ 安全操作规程 有□ 无□ 日常检查制度 有□ 无□ 维保制度 有□ 无□ 定期报检制度 有□