江苏出入境检验检疫局危险货物与包装检测中心.docVIP

江苏出入境检验检疫局危险货物与包装检测中心/ 常州进出口工业及消费品安全检测中心 文件编码：GCB-4-危险申请单 修改次数：3次 修订日期：11.30 发布日期：No.： 1.申请单位信息（必须填写） 申请鉴定单位 （必须加盖公章） 申请单位地址 ? 市 ? 县（区） （请务必与营业执照上地址一致） 联系人 QQ号 申请日期 固定电话 传真 手机 E-mail 邮编 货物生产厂家 □ 5个工作日 报告邮寄地址 (增值税普通发票(增值税专用发票（需提供开票资料） 报告正本与发票是否需寄快件？ 请选择：( 是（快件费用由贵单位到付） ( 否 2.申请货物信息（必须填写） 货物中文名称 货物英文名称 货物外观 货物型号/规格 货物进出国家 (进口于 ；或，(出口至 。 货物用途 货物理化性质 检测依据 联合国《关于危险货物运输的建议书规章范本》联合国《全球化学品统一分类和标签制度》危险化学品目录（） 3.货物成分信息（必须填写，填写的成分信息有误，而导致的一切后果由申请单位负责 ） 成分名称 含量（%） 分子式 CAS号码 4．产品的整体物理、化学、毒性数据（尽量填写） 闪点（0C） 气 味 沸点（0C） pH 值 熔点凝固点（0C） 经口毒性LD50 经皮毒性LD50 吸入毒性LC50 其它 5．产品是否经进口或出口过？如果是，请填写以下信息。运输方式( 空运；( 海运；( 公路 危险类别 联合国编号 包装类别 □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ 6. 真实性声明（必须填写） 本单位保证所提交检测的样品与申请资料信息完全一致，如因本单位送检样品或申请资料信息错误，导致鉴定结论出错，本单位将承担一切责任，特此声明。 声明单位/人： 7. 鉴定流程 流程 经办人 日期 流程 经办人 日期 受理/计费 报告传递 收费 残样处理 *客服联系方式：石文菊，李婷，0519el）；0519el）；0519ax）； *实验室联系，0519-8515236（Tel）；0519-8515233（Tel）； *迎我们的QQ（800035781），*我们的邮箱：changzhouciq@163.com，。 为保证您的申请单为最新有效版本，请登陆本中心网站下载专区下载！ 第1 页 共2 页