2.云林县父母未就业育儿津贴申请表.doc

附表1 雲林縣父母未就業育兒津貼申請表 申請人填寫本表前，請參閱本表背面之申請須知，並以正楷中文書寫 一、申請人(兒童父母雙方、監護人或實際照顧者)基本資料 申請日期：　年 　月 日（務必填寫） 姓名 出生日期 電話 地 址 國民身分證統一編號 (居留證編號) 年 月 日 父 戶籍地 現居地 □同上； 母 戶籍地 現居地 □同上； 受 照 顧 兒童 姓名 出生日期 性別 地 址 國民身分證統一編號 年 月 日 □男 □女 戶籍地 現居地 □同上； □男 □女 戶籍地 現居地 □同上； 申請家 庭類別 (三擇一) 未就業人口姓名: （父 / 母） □低收入戶 □中低收入戶 □最近一年綜合所得總額合計未達申報標準或綜合所得稅稅率未達百分之二十 申請人 郵局（農會）帳號 戶名 局號 □□□□□□□ 帳號 □□□□□□□ 二、申請人須檢附相關文件 應備文件 □戶籍謄本 □申請人其中一方之郵局（農會）存摺封面影本 □申請人一方為在臺無戶籍、大陸地區人民或外籍人士者，請檢附居留證影本 選備文件 本人申請本項津貼，所提供以上資料皆據實填報，若有虛報不實情形經查獲者，除無條件繳回本項津貼外，願負一切法律責任。 申請人(父) (簽名及蓋章) 申請人(母) (簽名及蓋章) 委託(授權)代申請 (若由他人代送者，應簽署本欄，若掛號郵寄或親送者免填) 委託人(即申請人)茲已瞭解並將申請育兒津貼事宜委託(授權)受委託人：　 　　 　　(簽名或蓋章)（國民身分證統一編號： ）代辦，如有糾紛致影響申請人權益，概由委託人自行負責。 三、核定機關核定結果(以下欄位申請人免填)。 審核日期： 　年　 月　日(務必填寫) 依據行政院100年12月28日核定之父母未就業育兒津貼實施計畫及父母未就業育兒津貼作業要點進行審核，結果如下： □符合規定，每月發給新臺幣 　 　元（已領其他補助: ）， 自 年 月起至 年 月止 □不符合規定，另函通知不予補助 □其他 核章欄 建檔員 承辦人 課長 鄉鎮市長 申請須知 申 請 配合事項 1.為查核兒童及申請人申請資格，直轄市、縣(市)政府得向有關政府機關查調戶籍及財稅等資料，必要時得要求申請人配合查核，申請人不得拒絕。 2.有下列情形之一者，申請人應於一個月內主動向原核定機關單位申報，： （1）兒童死亡或失蹤經向警察機關報案協尋未獲，達六個月以上。 （2）兒童戶籍遷移至其他縣市。 （3）兒童領有政府其他相同性質之生活類補助或津貼者。 （4）兒童經縣府安置、出養或認領。 （5）申請人結婚、離婚或子女扶養義務重新約定等親屬關係變動。 3. 受補助期間，申請人至少1人須接受親職教育課程，當年度補助期間未滿3個月者，不在此限。補助期間達3個月以上、未滿6個月者，應接受親職教育課程3小時；補助期間達6個月以上者，應接受親職教育課程6小時。 申 請 注意事項 1.公所應將審核結果（補正、駁回或符合）書面通知申請人，倘民眾須補正者，需於書面通知14天內進行補正，逾期者將視補正日期為申請日期。 2.民眾遭申請駁回時，請於30日內進行申覆，逾期者視重新申請。 3.若有疑問，可洽各鄉鎮市公所社會課或雲林縣政府社會處（05-5522582）。 申請人 (簽名及蓋章) (本欄申請人免填）編號：□□□□□□□□□□　 收件日期：　　　　　 收件者：