医疗机构监督检查表.doc

医疗机构传染病预检分诊、 医疗机构综合监督检查表 医疗机构名称 医疗机构地址 法定代表人 主要负责人 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 一、医疗机构基本情况 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ） 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 执业范围诊疗科目 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数 职工总数: 其中卫生技术人员数: 其他技术人员数 行政后勤人员数 执业人员情况 二、医疗机构传染病管理（传染病报告、消毒隔离、传染病疫情控制措施） 1、是否建立对法定传染病疫情、发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时的疫情报告制度； （是、否） 现场检查文件，核实各类机构是否设立传染病疫情报告管理部门； （是、否） 现场检查人员及疫情报告设备运行情况是否正常使用； （是、否） 2、是否建立责任范围内的突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括报告卡和总登记簿、疫情收报和核查、自查、奖惩； （是、否） 现场查阅传染病疫情管理制度及院内传染病漏报核查记录 （是、否） 3、是否执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，负责突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作； （是、否） 报告登记簿 (齐全、不全、无) 、住院登记簿(齐全、不全、无)、和传染病疫情登记簿(齐全、不全、无)等。 4、是否定期做好消毒监测，保证消毒效果空气地面和物体表面定时病人的排泄物、分泌物病人使用物品定时传染病疫情应急预案传染病预检、分诊工作1、相对独立，具有单独通道和独立候诊空间； 2、显著位置明显导诊标志；4、感染性疾病科、分诊点布局病人就诊流程、设专职管理人员配备充足完善的治疗、抢救药品和器械分诊人员由经过培训的医护人员担任分诊人员24小时分诊信息公示客观、准确、公正、适时信息公示按照医院等级、规模和类别，实行分级分类公示制度