第十四章开窍剂.doc

第十五章 开 窍 剂 目 的 要 求 掌握：安宫牛黄丸、苏合香丸。 熟悉：开窍剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。熟悉紫雪、至宝丹。 了解：玉枢丹 概　说 【概念】 凡用芳香开窍药为主组成，具有开窍醒神作用，以治疗窍闭神昏之证的方剂，统称开窍剂。 【分类】窍闭神昏之证有虚证和实证之分。实证称为闭证，多由邪气壅盛蒙蔽心窍所致。闭证根据其临床表现，可分为热闭（阳闭）与寒闭（阴闭）两种。热闭是由温热之邪内陷心包所致，治宜清热开窍，简称凉开；寒闭是由中风、中寒或气郁、痰浊蒙蔽心窍引起，治宜温通开窍，简称温开。所以本类方剂分为凉开和温开两类。　温开　──　寒闭（中风、中寒、气郁、痰浊）蒙敝心窍　──　苏合香丸　凉开　──　热闭　──　“三宝”　　──　　安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹【使用注意事项】　　1．首先应辨别病证的虚实。［举例］　　2．次要辨其证候属寒属热，正确使用凉开与温开。　　3．表证未解，热盛神昏，治宜解表透热为主，使邪有出路。　　4．阳明腑实，因热邪薰蒸，而见神昏谵语者，治宜寒下，此“泄可去闭也”。　　5．开窍之品大都气味芳香，辛散走窜，只可暂用，不可久服，宜中病即止。久服则伤元气，临床上多只用于急救，神志清醒后则停止使用，然后根据不同证候表现，辨证求因，以治其本。　　6．有碍胎元孕妇慎用，如麝香等 凉 开 凉开剂适用于温热之邪内陷心包的热闭证。 症见高热烦躁，神昏谵语，甚或痉厥等。其他如中风、气郁、痰厥及感受秽浊之气，以致卒然昏倒，不省人事，证有热象者，亦可选用。 药物常用芳香开窍药，如麝香、冰片、郁金、石菖蒲等配伍清热泻火、凉血解毒药为主组成方剂。由于热入心包，引起神志不安，故常配镇心安神药，如朱砂、磁石、琥珀、珍珠等；邪热内陷，每易灼液为痰，故宜适当配伍清化痰热之品，如胆星、川贝母、天竹黄、雄黄等。 代表方如安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹、紫金锭等。 安 宫 牛 黄 丸 （《温病条辨》） 〖方源〗《温病条辨·上焦篇》十六条 太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。神昏谵语者，牛黄丸，紫雪丹、局方至宝丹亦主之。 【组成】 牛黄、郁金、黄连、朱砂、山栀、雄黄、黄芩各一两（各30g），水牛角浓缩粉一两（30g），冰片、麝香各二钱五分（各7.5g），珍珠五钱（15g）。 【用法】 上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱(3g)，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每次服1丸。大人病重体实者，每日服2～3次；小儿服半丸，无效，再服半丸。 【功效】 清热开窍，豁痰解毒。 【主治】 邪热内陷心包证。症见高热烦躁，神昏谵语，口干舌燥，痰涎壅盛，舌红或绛，脉数。亦治中风昏迷，小儿惊厥而属邪热内闭者。 〖病机与治法〗　本方为温热之邪内陷心包，痰热蒙蔽清窍之证而设。温病热邪炽盛，逆传心包，必扰及神明，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，灼津炼液成痰，或素有痰热，故多见口干舌燥等津伤以及痰涎壅盛之证。《成方便读》说：“温邪内陷之证，必有粘腻秽浊之气留恋于膈间”。痰浊上蒙清窍，势必加重神昏谵语。中风痰热昏迷，小儿高热惊厥，亦属热闭之证。 治宜芳香开窍，清解心包热毒，并配安神、豁痰之品，以加强清开之力。 【方解】 方中牛黄味苦而凉，功能清心解毒，熄风定惊，豁痰开窍；麝香辛温，通行十二经，长于开窍醒神，两药配合，体现清心开窍的主要治法，共为君药。水牛角清心凉血解毒；黄连、黄芩，栀子清热泻火解毒，助牛黄清心包热；冰片、郁金芳香辟秽，通窍开闭，加强麝香开窍醒神作用。上述清心解毒、凉血泻火与芳香开窍药的结合应用，是凉开方剂的配伍特点，六药共为臣药。朱砂、珍珠镇心安神以除烦躁不安，金箔为衣亦是取其重镇安神之效；雄黄助牛黄以豁痰解毒，三药共为佐药。蜂蜜和胃调中，为使药。 ┌　牛黄　──清心解毒，熄风定惊，豁痰开窍 ┐　君　┤　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 ├两味相配，清心开窍。　　　└　麝香　──　通行十二经，长于开窍醒神　 ┘　　　┌　水牛角　──　清心凉血解毒。　　　│　臣　┤　黄连、黄芩、栀子　──　清热泻火解毒，助牛黄清心包之热。　　　│　　　└　冰片、郁金　──　通窍开闭，以加强麝香开窍醒神之效。 ┌　朱砂、珍珠　──　镇心安神，以除烦躁不安。　佐　┤　　　└　雄黄　──　助牛黄豁痰解毒。　　　┌　蜂蜜　──　和胃调中。　使　┤　　　└　金箔　──　重镇安神 原书在用法中指出“脉虚者，人参汤下”，这是因人参能补气扶正，可加强其清热开窍之功，但脉虚常是正不胜邪之兆，故应严密观察其病情变化，慎防由闭转脱；“脉实者，银花、薄荷汤