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第六章 神经系统肿瘤的化学治疗 代表药物：洛莫司汀、卡莫司汀及尼莫司汀； 具高脂溶性和良好的中枢神经系统穿透力； 使肿瘤细胞DNA在多位点烷基化，导致DNA交联并发生单链或双链断裂以及谷胱苷肽耗竭，最终抑制DNA修复及抑制RNA合成； 主要毒副作用为骨髓抑制；这种毒性是延迟的和蓄积性的，且有不可逆的肺毒性（肺纤维化）。 化疗药物概况 亚硝脲类 替莫唑胺——恶性胶质瘤化疗的一线药物 二代烷化剂，口服后自动分解，通过DNA甲基化诱导肿瘤细胞调亡； 口服方便，生物利用度接近100%； 透过血脑屏障较好，脑脊液的药物浓度几乎是血浆浓度的30%； 无蓄积性毒性； 耐受性良好，不良反应可预测。 化疗药物概况 丙卡巴肼 口服烷化剂，在肝酶的代谢下生成中间体再生成活性产物氧化偶氮甲基化合物，后者使DNA甲基化从而抑制细胞分裂； 可用于单药化疗，但多为联合化疗PCV 的组成部分； 主要毒副作用为骨髓抑制、恶心、疲乏和皮疹。 化疗药物概况 天然类抗肿瘤药物——长春碱类药物 主要源于长春花植物（夹竹桃科），其代表药物有长春新碱（VCR）和长春碱（VLB）； 属细胞周期特异性化疗药物，主要作用于微管蛋白，阻止聚合作用和诱导细胞分裂中期停顿； 常用于联合化疗，PVC化疗方案的化疗药物之一； 具有一定的外周神经毒性。 化疗药物概况 天然类抗肿瘤药物——鬼臼毒类药物 代表药物为替尼泊苷和依托泊苷； 作用机理是通过干扰DNA拓扑异构酶II使得DNA单链和双链断裂，诱导肿瘤细胞停滞在G2期，另外该药还与微管蛋白结合阻止微管形成； 多作为联合化疗的一部分； 主要毒副作用为消化道和血液毒性。 化疗药物概况 铂类抗肿瘤药物 代表药物为顺铂及卡铂； 属细胞周期非特异性药物，具有细胞毒性； 有较强的广谱抗癌作用，为治疗多种实体瘤的一线用药及二线用药（如针对复发胶质瘤） ； 主要毒副作用为肾毒性、神经损伤和胃肠道反应。 化疗药物概况 以VEGF为靶标的分子靶向药物——贝伐珠单抗 在初治胶质瘤使用中目前尚无循证医学依据。 在复发胶母细胞瘤治疗以及复发性间变性胶质瘤治疗中，已被美国FDA批准，并被NCCN指南推荐。 化疗药物概况 新诊断恶性胶质瘤的化疗 化疗前在保留脑功能的前提下，尽量减轻肿瘤负荷； 术后尽早开始化疗，并可与放疗同步进行化疗； 联合化疗； 剂量密度原则（充分化疗原则）； 合理的化疗疗程，并注意保护患者的免疫力； 根据病理诊断和分子标记物检查结果，指导药物选择； 注意化疗药物与抗癫痫药物之间的相互影响； 对于癫痫患者，应对其抗肿瘤药物的剂量进行调整。 化疗的基本原则 新诊断GBM 替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合TMZ辅助化疗 放疗同步口服TMZ 75 mg/m2，共42天。放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，起始剂量150 mg/m2，连续5天，28天为1个疗程 。若耐受良好，第二疗程TMZ可增量至200 mg/m2。 辅助TMZ化疗6个疗程。 根据中国实际国情，可使用ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）联合VM26方案：ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，4~6 周1 周期，4~6 个疗程。 主要推荐 新诊断的间变性胶质瘤 放疗联合TMZ（同GBM）或应用亚硝脲类化疗药物； PCV 方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱） ； 亚硝脲类化疗方案，如ACNU 方案。 有条件的单位尽快开展MGMT启动子的甲基化PCR检查 - 对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，伴染色体1p 19q 联合缺失的病人不但对化疗敏感，而且生存期也明显延长。 主要推荐 低级别胶质瘤的化疗 主要推荐 对于全切者： 无高危因素的可以观察； 有高危因素的建议放疗或化疗。 对于残留者： 放疗或化疗。 有条件的单位对低级别胶质瘤的患者进行1p19q缺失的检测，若联合缺失者可以先化疗； TMZ作为低级别胶质瘤辅助治疗的首选化疗药物。 儿童胶质瘤的化疗 PCV（长春新碱、CCNU和泼尼松龙）为儿童高级别胶质瘤的化疗方案（II级证据 ）； 尚没有证据支持TMZ单药可提高儿童高级别胶质瘤和脑干胶质瘤的总体疗效。 TMZ+沙利度胺方案对脑干胶质瘤安全且有效（IV级证据 ）。 儿童高级别胶质瘤和脑干胶质瘤的化疗 术后进行化疗，尤其是对不能接受放疗的婴幼儿患者； 长春新碱+卡铂对术后进展者有良好疗效（IV级证据 ）； 6-硫鸟嘌呤+丙