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中華民國年師鐸獎評選推薦表 填寫日期： 年 月 日 姓名 出生日期 民國　 　年　 　月　 　日 性 別 □男 □女 推薦順序 國民身分證 聯絡電話 （日） （夜） （手機） E-mail： 如獲當選是否願意接受媒體採訪 □是（並同意本部將□日間電話□夜間電話□手機□E-mail提供媒體以利聯繫採訪，請複選） □否 戶籍地址 （請詳填里鄰） □□□□□ 請貼彩色二吋照片2張 通訊地址 （請加郵遞區號） □□□□□ 服務學校全稱 職稱 （請填寫完整職稱，例如教師兼總務主任） 經歷（） 1. 2. 3. 4. 5. 參加組別 (請以優良事蹟係屬行政類或教學類擇一選填，必填) □行政組 □教學組 身分別 校（園）長 兼任行政職務教師 教師 軍護人員 運動教練 服務年資 年 月 （至年7月31日止） 現學校 服務年資 年 月 （至年7月31日止） 個 人 簡 介 （請以第1人稱書寫，200字為限） 榮　譽　事蹟（請分條列說明） 中華民國年師鐸獎評選推薦表 具 體 績 優 事 蹟佐證資料 4,000字以內) 一、行政組：（一）教育政策與法令推動。。。。。 二、教學組：（一）教師課程發展與教學績效。。。。。。 說明：請掃描成pdf檔，可上傳10個佐證資料，每個佐證資料大小不超過20mb，檔名請簡述佐證資料內容，不接受紙本資料。 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 擅長領域 （至多2項，每項以15字為限） 1. 2. 教育理念 教育精神 教育愛小故事 （自己親身經歷過之特殊指導學生【請用化名】歷程或師生間曾發生過之令人難忘、感人事件，請以第三人稱撰寫， 限700字 得獎感言700字以內） 推薦 單位（學校、民間團體、基金會） 推薦理由 推薦單位負責人簽章 聯絡人 聯絡 方式 電話： 傳真： E-mail： 直轄市、縣（市）（單位） 初審意見 直轄市、縣（市）長（單位主管）簽章 聯絡人 聯絡 方式 電話： 傳真： E-mail： 符合實施要點第三點第2或3款目次 積極條件第 目 特殊條件第 目 實地訪查 訪查對象（姓名、服務單位與職稱） 訪查委員（姓名、服務單位與職稱） 訪查結果評語 ,000字以內） 說明：請務必填寫推薦理由，初審單位之意見、訪查結果及評語將做為評審委員之參酌項目之一。  填表說明 各主管教育行政機關（單位）應依本實施要點所表列之推薦名額報送推薦人數，人數在2名以上者，在「推薦順序」欄位內註明排列優先順序，以作為決審審議時之參考 本表格一律使用A3紙張，如不敷填寫時，請依格式加頁填寫，但以頁為限。表格內各欄位填寫內容請依照填寫說明與限制填寫，並同意授權由初審、決審機關潤飾，俾製作芳名錄及相關資料。字型限制：1.字型：標楷體姓名一律以正楷繕打。2.字體大小：12。3.行距：單行間距。 推薦表右上角請黏貼當事人最近半年內2吋半身光面照片2張（1張實貼，1張浮貼），背面書寫姓名及身分證字號。 另為製作獲獎者簡介資料於表揚典禮中播放，請提供個人照張（身體比例至少照片1半，以半身照為宜）及與學生互動的照片張電子檔建議像素M-8M，照片清晰度要高，儘量提供大圖片為最佳。 表各欄位請詳實填寫，勿缺漏 受推薦人員之相關佐證與參考資料請擇要每位受推薦人員。 。受推薦人之資料，不論入選與否，一律不退件，請自留底稿。 推薦表、等電子檔案請.tw/）。 1 (浮貼) 相片 (實貼)