新生儿听力确诊医疗机构资格审查原则-卫生福利部国民健康署.docVIP

新生兒聽力確診醫療機構資格審查原則 一、衛生福利部國民健康署（以下稱本署）為辦理新生兒聽力確診醫療機構資格審查，特訂定本原則。 二、醫療機構符合以下條件經審查通過，醫療機構一式份衛生局核發之開業執照影本。自我或申報之資料不完整、不正確，經通「申請壹、申請單位基本料表 申請 全名： 醫療機構負責人 姓名： 地址 聯絡人 姓名 電話 傳真 責 姓名 電話 e-mail 貳、人員 負責醫師姓名: 是□ 否□ 聽力初步確診不通過後相關理學檢查及實驗室檢查(如：血液學檢查) 負責醫師姓名: 是□ 否□ 聽力初步確診不通過後相關理學檢查及實驗室檢查(如：血液學檢查) 負責醫師姓名: 是□ 否□ 聽力初步確診不通過後相關理學檢查及實驗室檢查(如：血液學檢查) 二、聽力師，是□ 否□ 有至少一名資深聽力師(三年以上臨床聽力師資歷)，共 名。 聽力師姓名: 是□ 否□ 嬰幼兒電生理及行為聽檢 是□ 否□ 新生兒聽力確診之流程與諮詢 聽力師姓名: 是□ 否□ 熟悉嬰幼兒電生理及行為聽檢 是□ 否□ 熟悉新生兒聽力確診之流程與諮詢 聽力師姓名: 是□ 否□ 熟悉嬰幼兒電生理及行為聽檢 是□ 否□ 熟悉新生兒聽力確診之流程與諮詢 三、個案管理、聯絡協調人員: 是□ 否□ 有專責負責新生兒聽力篩檢轉介、聯繫、回報之個案管理人 員，共 名。 個案管理、聯絡協調人員之姓名: 個案管理人員資歷為□護理師 □聽力師 □個案管理師 □其他: 是□ 否□ 熟悉新生兒聽力確診之流程與諮詢 負責業務 : □接受其他院所轉介 □家長諮詢 □安排複檢 □轉介早期療育系統 個案管理人員、聯絡協調人員之姓名: 個案管理人員資歷為□護理師 □聽力師 □個案管理師 □其他: 是□ 否□ 新生兒聽力確診之流程與諮詢 負責業務 : □接受其他院所轉介 □家長諮詢 □安排複檢 □轉介早期療育系統 四、聽障遺傳學專家 是□否□有聽障遺傳學專家提供遺傳因子異常之諮詢與檢查服務，共 名。 聽障遺傳學專家之姓名: 五、社工師 是□ 否□ 有社工師可針對家庭狀況特殊個案進行評估與資源提供之服務，共 名。 社工師之姓名: 六、語言治療師 是□ 否□ 有語言治療師可針對先天性聽力損失個案進行語言發展評估與提供語言治療之服務，共 名。 語言治療師之姓名: 伍、設備與技術： ※第1-5項為必要項目，6-7項為非必要選項 1.是□ 否□ 執行「自動聽性腦幹反應(aABR)」設備 2.是□ 否□ 執行「診斷性聽性腦幹反應」設備 3.是□ 否□ 執行「耳聲傳射」設備 4.是□ 否□ 執行聲阻抗聽力測試之設備 5.是□ 否□ 執行嬰幼兒行為聽檢之標準隔音聲場設備 6.是□ 否□ 高解析度顳骨電腦斷層設備與技術 7.是□ 否□ 染色體遺傳基因檢測之設備與技術 檢查方式 □ 口腔黏膜抹片 □ 血液檢體 陸、嬰幼兒聽力評估之臨床操作能力評估 ※第1-5項為必要項目，6-10項為非必要選項 是□ 否□ 執行自動聽性腦幹反應(aABR) 是□ 否□ 收集個案及家族病史資料 是□ 否□ 小兒科評估及血液學檢查 是□ 否□ 執行聲阻抗聽力檢查 ( □ 鼓室圖；□ 聲反射閾值) 是□ 否□ 執行耳聲傳射檢查 ( □ DPOAE；□ TEOAE ) 是□ 否□ 執行穩定狀態誘發電位反應(ASSR) 聽性腦幹反應(ABR) 是□ 否□ 執行click-evoked ABR ( □ threshold estimation ) 是□ 否□ 執行tone burst-evoked ABR 是□ 否□ 執行bone-conducted ABR 是□ 否□執行行為聽力檢查 是□ 否□ 提供簡要的檢查結果諮詢與聽損早期療育的轉介 是□ 否□確認聽損兒聽能輔具之初步選配 柒、