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千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述（一）拜读湖南中医药大学医史学教授、中医临床家、“敢放清声啸杏坛”的“铁杆中医”彭坚撰著的《我是铁杆中医》，受益匪浅，眼界大开。大著字里行间透露出作者读书之广博，临床体会之深刻，学术见解之独到，治疗技术之全面，理法方药思路之清晰，中西医理论把握之准确，实属当代所出同类书中所罕见。尤其所举临床常见的七大类三十多种病证，分别系统论述其基本概念、历史沿革、中西医诊疗的比较研究、中医治法的优势所在、本人对所用方药的解析与发挥，给人一种厚重平实、旁征博引、大益临床、毫无空论玄谈之感。兹将其中“慢性疼痛”一章撷要并加评述，供读者赏析。痛证立论最早见于《内经》，其中不少篇章分别述及头痛、心痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛及骨痛等脉证或治法。仲景对痛证的论述已达到相当的深度与广度，为后世临床治疗痛证奠定了可靠基础。作者遵循仲景《伤寒论》、《金匮要略》对各种痛证的认识路线与理论思考，临证时，首先确定疼痛的部位，其次辨析疼痛的性质，然后紧扣各种痛证固有的特征，能够用经方治疗的，则尽量使用经方（两书载治疗痛证方剂近70首），经方没有涉及到的，则用后世效方，经方、时方的选择与合用，一概以疗效为标准，以各家经验为参照，独具匠心地采取以疼痛部位为纲，包含“六经分证”或“汤方辨证”的方法，将痛证分为10大类型，并做到方随证出，首尾一贯，极具实用价值。（1）头痛：太阳病头痛，属于表虚者，必恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤；属于表实者，必恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤。阳明病头痛，大便秘结、脉沉实者，用承气汤。少阴病头痛，恶风寒、脉不浮反沉者，用麻黄附子细辛汤。太阴病头痛，干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤。此外，少阳病头痛，偏于头部两侧，可用小柴胡汤。厥阴病头痛，呈寒热错杂，可用乌梅丸。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。（2）咽喉疼痛：属于少阴病二、三日，咽痛者，用甘草汤、桔梗汤；咽中痛、生疮、声音不出者，用苦酒汤；寒客少阴，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。属于阴阳毒者，如咽喉痛、唾脓血、面赤斑斑如锦文，为阳毒，用升麻鳖甲汤；如咽喉痛，面目青，身痛如被杖，为阴毒，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。（3）肩颈疼痛：属于寒证，表虚者，用桂枝加葛根汤，表实者，用葛根汤；属于热证者，可用葛根芩连汤。（4）手臂疼痛：属于血痹虚劳者，用黄芪桂枝五物汤或建中辈；属于寒湿、湿热者，可选用桂枝附子汤、麻黄杏仁薏仁甘草汤等方。（5）胸痹心痛：分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用栝楼薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者，用栝楼薤白半夏汤，这是胸痹的两首正治方。属于轻证，出现“心悬痛”即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤；属于急证，出现“胸痹，缓急”即阵发性剧痛者，用附子薏苡散；属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸；属于中焦虚寒者，用理中汤。（6）胸胁疼痛：属于少阳病者，可用小柴胡汤；兼夹水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；属于气滞者，可用四逆散；属于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，为肝着，可用旋覆花汤；属于悬饮者，“心下痞鞕满，引胁下痛”用十枣汤。（7）心下痛：属于热证者，“按之则痛”，用小陷胸汤；若“按之心下满痛者”，用大柴胡汤。属于虚寒证者，可用理中汤。属于上热下寒证者，用黄连汤。属于寒热错杂者，“心中疼热”，用乌梅丸。如果“心下按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，为结胸证，属于实热证者，用大陷胸汤或大陷胸丸；属于寒实证者，用三物白散。（8）腹痛：分寒热虚实辨治。属于虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；腹中“雷鸣切痛”者，用附子梗米汤；偏于胁下发热者，用附子大黄汤。属于寒疝，“绕脐痛”者，用大乌头煎；兼身疼痛者，抵当乌头桂枝汤；“腹中痛，及胁痛里急”者，用当归生姜羊肉汤。属于大寒痛，“上下皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”者，用大建中汤。属于实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。腹痛偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，“气上冲胸”，“往来寒热”者，为奔豚病，用奔豚汤。腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于实证者，“按之即痛如淋”，用大黄牡丹汤；属于虚证者，“腹皮急，按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散。此外，妇人“腹中绞（朽字，木旁改病字头，读绞）痛”，用当归芍药散；“腹中血气刺痛”，用红蓝花酒；“少腹满痛”，经水不利，用土瓜根散。妊娠腹中绞（朽字，木旁改病字头，读绞）痛，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。（9）腰腿疼痛；属于寒湿者，“腰以下冷痛，腰重如带五千