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药品经营许可证申请表 (零售企业) 企业名称： 地 址： 邮政编码： 电 话： 申请人(盖章或签名)： 填表日期： 年 月 日 信宜市食品药品监督管理局制 企业基本情况 企 业 名 称 注 册 地 址 面 积 m2 仓 库 地 址 面 积 m2 经 济 性 质 电话号码 法 定 代表人 学 历 执业资格／ 技术职称 企 业 负责人 学 历 执业资格／ 技术职称 质 量 负责人 学 历 执业资格／ 技术职称 经 营 类 别 处方药□　 非处方药□ 经 营 范 围 中药饮片□　　　　中成药□　 化学药制剂□　　　抗生素制剂□　　　　生化药品□　 从业人员 总数 人 其中药学技术人员 姓 名 职 称 学 历 备 注 设施设备 表二 提交的资料目录 目 录 有 无