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附件1 天津市市级科技企业孵化器认定申请表 孵化器名称 （公章） 主建设单位 孵化器注册地址 注册时间 类型 综合孵化器 □专业孵化器，专业技术领域： 参加建设单位 1. 2. 3. 4. 单位性质 □全额拨款事业 □差额拨款事业 □自收自支事业 □国有企业 □国有控股 □民营企业 □其它，请注明： 孵化器建设负责人基本信息 姓名 职务 职称 学历 专业 办公电话 手机 邮箱 孵化器联系人基本信息 姓名 职务 职称 学历 专业 办公电话 手机 邮箱 传真 通讯地址 邮编 管理人员 数量 管理人员中具有大专以上学历的数量 可自主支配孵化场地使用面积（平方米） 在孵企业使用场地（含公共服务场地）面积（平方米） 可自主支配场地内的在孵企业数量 在孵企业提供就业岗位数量 在孵企业拥有自主知识产权数量 孵化器自有种子资金或孵化资金额（万元） 毕业企业 数量 毕业企业平均被孵化时间（月） 毕业企业提供的就业岗位数量 毕业企业拥有自主知识产权数量 上级科技主管部门推荐意见 （公章） 年 月 日 附件2 市级孵化器的认定申报材料 一、资料内容 （一）孵化器介绍（此项材料一式八份） 天津市市级科技企业孵化器认定申请表（附件1）； 孵化器基本情况（限500字）； 管理团队、管理机构设置及其职能简介； 孵化器的运行机制和服务模式 介绍，以及孵化器（包括有合作的其他中介服务机构）为在孵企业提供的服务内容介绍； 本年度的2-3个成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况）； 孵化器开展的孵化服务工作，如创业导师、培训、技术开发与交流等； 种子资金及与投融资机构合作的情况。 （二）证明材料（此项材料一式八份，第13、14项除外） 孵化器的法人代码证书（或营业执照）复印件； 有1-2年（连续）上报的火炬统计相关数据材料； 3.孵化器上一年度的审计报告； 4.孵化器管理人员名单及学位证书的复印件； 5.孵化器可自主支配的孵化场地的产权证明（租赁合同或授权委托管理证明等）的复印件； 6.孵化器管理机构设置与职能及管理制度的相关文件复印件；（管理制度包括：在孵企业的入驻标准，如何选择企业，入驻流程；毕业企业的毕业标准；为在孵企业提供孵化服务的内容及管理机制等） 7.拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件（如：存款证明、设立孵化资金的文件、孵化器与被投资企业之间的投资证明、投资款往来票据、企业增资后变更手续等）； 8.孵化器与创业投资、担保机构、咨询服务公司等机构建立业务关系的协议； 9.孵化器要有一个不少于10名的创业导师队伍（用创业导师与孵化器和在孵企业签订的三方合同为证明）； 10.如申报专业孵化器，需附上专业技术平台或专业化中试基地设备清单（包括：设备名称、用途、单价、产权拥有证明等）及使用记录； 11.所在区县有关对孵化器以及在孵企业的支持政策文件的复印件； 12.关于入孵企业条件及毕业企业条件的相关文件的复印件； 13．在孵企业情况汇总（此项材料与毕业企业情况汇总单独成册，一式两份） ①所有在孵企业情况汇总表（附件3）； ②所有在孵企业的营业执照复印件； ③所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。 14. 毕业企业情况汇总（此项材料与在孵企业情况汇总单独成册，一式两份） ①所有毕业企业情况汇总表（附件4）； ②所有毕业企业在孵时和毕业后迁出的营业执照复印件； ③毕业证书复印件。 二、装订要求 1.申报材料要求书籍式装订，每家孵化器都要在书脊位置注明孵化器名称； 2.证明材料中第13项和第14项要求独立装订。 附件3 在孵企业情况汇总表 序号 企业名称 入驻时间 注册时间 注册资金（万元） 技术领域 孵化场地 （平方米） 上年营业收入（万元） 职工总数 大专以上学历人数 是否是留学生企业 已申请知识产权数量