精神科临床路径及病历书写题库.pptVIP

精神科病历质量控制 江苏省住院病历质量缺陷判定标准 1.基本规则；2 .首页；3 .主诉；4 .病史；5 .体格检查；6 .诊断；7 .治疗；8 .病程记录；9 .其他要求；10 .护理文件 基本规则 11 1.字迹清晰、无错别字，自造字，不允许有任何涂改； 2.打印病历要符合有关规定； 3.签名要能辨认 1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 2.病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误 3.病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺陷，填写不完整 4.病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 5.使用无电子签名的计算机word文档打印病历 6.缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重度缺陷 重度缺陷 1/处 1/项 重度缺陷 重度缺陷 基本规则 11 1.字迹清晰、无错别字，自造字，不允许有任何涂改； 2.打印病历要符合有关规定； 3.签名要能辨认 7.入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 8.其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 9.缺医嘱开立的检验、检查报告单 10.缺对诊断治疗有重要价值的检验。检查报告单 11.上级医师审签病历不及时或漏签名，或电子病历打印的纸质病历手工签名 5/项 2/项 2/项 5/项 2/次 病案首页 5 准确填写首页各项，不能空项 12.门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 13.出院主要诊断选择性错误 14.出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 15.药物过敏栏空白或填写错误 16.手术操作名称填写不规范或漏填 2 5 2 2 3/项 病史 6 1.应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料； 2.重点突出、层次清楚、概念明确 17.主诉记录不完整、不能导致第一诊断 18.主诉与现病史不想关、不相符 19.现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 20.缺与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料 21.既往病史缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 22.个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或者遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 5 5 2/项 2 1/项 1/项 体格检查 3 阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录 23.遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 24.阳性体征描述不规范或有缺有鉴别诊断意义的阴性体征 25.缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 5 3 2 诊断 3 诊断确切、依据充分、主次排列有序 26.主要诊断不确切，依据不充分 27.主要排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 28.其他主要疾病误诊、漏诊 重度缺陷 2/项 5 34 1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分； 2.危重病患者随时记录，每天至少一次； 3.病程记录内容能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察； 29.首次病程记录无病历特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性，无主治以上医师审签等 30.对待诊、待查的病历首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 31.主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、诊疗不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 32.科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 33.未按照规定书写各级医师查房记录 34.缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 35.病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 36.缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 3/项 10 重度缺陷 重度缺陷 3/项 3 3/项 5 34 4.要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施； 5.要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿； 6.三级查房记录内容符合规定； 37.缺反映特殊检查（治疗）情况记录38.缺会诊记录单或会诊记录单不规范 39.缺会诊意见执行情况的记录 40.缺更改重要医嘱理由的记录 41.缺重要治疗措施的记录 42.输血治疗病程记录不完整，缺输血适应症、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 43.已输血病历中缺输血前9项检查报告单/化验单结果 44.缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救