病历书写zj.ppt

（五）抢救记录 指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括：病情变化情况、诊断分析、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、向上级医师、医务处请示汇报及其指示精神等。 记录抢救时间应当具体到分钟。 （六）有创诊疗操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 （七）术前小结 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指 征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 等。 （八）术前讨论记录 内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 （九）术后首次病程记录 内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等。 （十）手术记录的书写 1、麻醉，体位，消毒，铺巾； 2、手术路径或术野暴露：切口选择、解剖层次等 3、术中探查结果 4、主要操作经过 5、缝合切口前