南京市城镇职工基本医疗保险.docVIP

南京市城镇职工基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表 姓 名 性 别 个人编号 申 请 病 种 第 Ⅰ 类 (1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力 第 Ⅱ 类 (34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） 第 Ⅲ 类 (38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病 定点医院 患者本人填写 ①非社区 定点药店 患者本人填写 ②社 区 ③中 医 确疗 诊机 定构 点意 医见 认定慢性病名称 确诊依据： 科别 主任医师签字 医保办（盖章） 年 月 日 医办 疗机 保构 险意 经见 （盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。 办理流程： 1、领表——患有本表所列慢性病种的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。 2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。 就诊流程： 一、在医院就诊者：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开具相关检查和处方 ⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。 二、在定点药店购药者：①患者持市民卡到本人所选定的定点医院 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开外配处方 ⑤持外配处方到定点药店刷卡（交费）购药。 补助标准 在职职工 退休（职）人员 70岁以上退休人员 建国前老工人 起付标准 1000元 800元 600元 0元 补助比例 社区医院：70% 非社区医院：60% 社区医院：85% 非社区医院：75% 社区医院：95% 非社区医院：85% 社区医院：100% 非社区医院：95% 最高 补助限额 第Ⅰ类 2000元 3000元 3500元 4000元 第Ⅱ类 4000元 5000元 5500元 6000元 第Ⅲ类 10000元 10000元 10000元 10000元 同时患有两种及两种（以序号为准）以上慢性病，在单病种最高补助限额基础上增加2000元。 定点变更： 1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保经办机构原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。 2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。