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开口病变的临床特点 开口病变属于高危复杂病变，其介入治疗具有较高风险。 由于开口病变常伴钙化，且富含弹性纤维，单纯球囊扩张治疗常导致治疗效果不满意或急性血管并发症。 开口病变的再狭窄发生率较高，选择切割球囊、合适的支架、精准的植入位置及高压后扩张可以避免弹性回缩减少再狭窄。 开口病变介入治疗的特点和难点 　 单纯靠冠脉造影精准定位支架释放的位置困难。因冠脉造影很难充分暴露开口处解剖，血管相互重叠以及投影使血管短缩很难避免； 心脏的收缩可导致支架释放移位； 对于主动脉－冠脉开口处病变，释放支架时必须将指引导管撤离冠脉开口。造影有时不能清楚显示支架与冠脉开口的准确位置。?　　 开口病变介入治疗容易出现夹层、血管急性闭塞等严重急性缺血事件并发症；左主干和右冠状动脉口部夹层可延及主动脉,处理不当可危及生命。 姜铁民 武警医学院附属医院(天津） 冠状动脉 开口病变的处理 开口病变定义 冠脉开口病变：距离开口3mm以内的病变 主动脉-冠脉开口病变： LM、RCA、大隐静脉桥开口 非主动脉-冠脉开口病变： LAD、LCx开口等（分叉病变） . 开口病变病因 动脉粥样硬化最常见 支架术后再狭窄 大动脉炎 夹层 梅毒 外科术后（如：主动脉置换术后） 纤维肌性发育不良 原因不明，孤立原发的LM/RCA开口狭窄 开口病变组织学特点 冠脉开口部位富含胶原和弹力纤维，同时伴有钙化多见* 介入后弹性回缩明显，再狭窄发生率高 高压扩张易致夹层等并发症 PCI风险高，技术要求高（定位、防滑） *J Am Cardiol,2004;44(5):967-971 主动脉-冠脉开口病变PCI特点 病变位于开口，对冠脉供血影响较大 导管头端进入冠脉后可能嵌顿 病变接近主动脉壁，球囊扩张后残余狭窄重，容易弹性回缩[2] IVUS等方法辅助治疗有助于改善预后[3] 导引导管操作不当、球囊过大或过度扩张，易致夹层 大隐静脉桥开口病变PCI操作难度大，预后相对较差 慎用直接支架植入技术 [2] Int J Cardiol, 2005,101(3):391-397 [3]Cartheter Cardiovasc Interv,2006,18(8):E234-237 开口病变PCI注意点-病变判读 导管易深插堵塞冠脉、开口痉挛、对比剂填充不良等易误判 投照体位未在切线位，容易误判，（左主干开口右头位相对较清楚） 结合CTA、超声心动图、核素等综合考虑病情的严重性（如开口闭塞等） 部分病变（如负性重构、钙化、再狭窄等）判读有赖于IVUS/OCT等手段 开口病变PCI器械选择要点 GC：同轴性要求大于支撑力 JL/JR常用，Amplatze极少使用 GW：头端软，支撑力强 便于输送及定位支架 Balloon：大直径，非顺应性， 必要时选用切割/乳突球囊 Stent：支撑力强，X线下显影良好 主动脉-冠脉开口病变PCI过程 选择最佳切线体位造影 充分预扩张，同时避免夹层（使用切割球囊、旋磨） 回撤导引导管至主动脉内 嘱患者呼吸配合，注意心脏收缩对支架位置的影响 支架要完全覆盖病变，近段开口伸出至主动脉内1mm 支架扩张时间不宜过长，避免影响血流动力学 回撤部分支架球囊，高压扩张开口，使支架成“喇叭”状 如无特殊情况，首选DES[4] [4] Cardiology,2008,111(4):270-276. 操作简要图示 主动脉-冠脉开口病变PCI难点 开口残余管腔面积小，导引导管嵌顿 因导管悬浮，造影影像判断不准确 同时处理非开口病变时，为增加支撑力，需要深插导管，容易导致开口病变处撕裂，增加手术风险 主动脉外置导丝处理开口病变[5] 加强导管支撑力，减少嵌顿风险 减少对比剂用量 减少手术和X线曝光时间 增加手术成功率 未增加患者经济负担 [5] 中华心血管病杂志, 2010, 38(12): 1123-1125 Case 1：LM开口病变 LM开口+LAD中段 病变 增加支撑力， 即可能导致嵌顿 主动脉外置导丝 解决矛盾 血管路径：股动脉 GC：7 Fr JL4 GW：Pilot-50（LM-LAD）