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个案管理可能形成的服务结构 县区以上机构 精神科医生 其他部门 职业培训师 民警 民政干事、 助残员 社区服务中心 心理学工作者 护士 全科医生 公卫医生 社区服务站 村居干部 责任医生 患者家属 村居民 3.2.2制定个案管理计划 精神科执业医师指导，个案管理组负责全面评估和制定 ISP：分医疗和生活职业能力康复计划 医疗计划：由精神科执业医师制定，包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定包括药物治疗、药物管理和行为问题处理在内的医疗方案? 生活职业能力康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出具体指导和康复措施等 3.2.2制定个案管理计划（续） 病情稳定患者 以生活职业能力康复为主 针对性地提出具体康复措施，发掘患者潜能，改善和提高患者的社会和职业能力 病情基本稳定患者 首先应该从医疗计划开始 有条件的地方，逐步增加生活职业能力康复计划 病情不稳定患者 以医疗计划为主 旨在改善患者精神症状和服药依从性，降低危险行为的发生 3.2.3 实施个案管理计划 ISP由个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行 3.2.3.1 分级管理 一级管理 二级管理 三级管理 同时符合不同级别情况的，按高级别标准管理（一级高于二级，二级高于三级） 管理对象（符合下列情况之一） 病情不稳定患者 近6个月内有危险性评估2～3级的情况，包括自杀行为或明显自杀企图 曾经危险性评估4～5级，包括肇事肇祸的患者，且目前病情稳定不满2年 管理要求 以医疗计划为主，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求 个案管理小组应及时将患者危险性评估结果、管理等级及干预措施等告知当地社区/居委会/村委会、派出所等 3.2.3.1 分级管理：“一级” 管理对象（符合下列情况之一） 病情基本稳定不满1年的患者 病情基本稳定1年以上但不能按医嘱维持治疗者 近6个月内有危险性评估1级的情况 管理要求 从医疗计划开始 逐步增加生活职业能力康复计划 执行“病情基本稳定患者” 的随访时间要求 3.2.3.1 分级管理：“二级” 管理对象（符合下列情况之一） 病情稳定不满6个月的患者 病情基本稳定1年以上且基本按照医嘱维持治疗者，同时危险性评估为0级 管理要求 执行医疗计划 制订针对性生活职业能力康复计划 执行“病情稳定患者” 的随访时间要求 3.2.3.1 分级管理：“三级” 3.2.3.2 分级干预与报告 个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《个案管理服务记录手册》（附件2） 基层医疗卫生机构应每3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构 执行患者基础管理的随访内容和要求 评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议 提出管理等级更改建议 如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告 3.2.3.3 分级干预与报告 —“随访内容”要求 患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等 发现患者和家属存在关于疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育 发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练 对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题 与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理 3.2.3.3 分级干预与报告 —个案管理注意事项 3.2.3.3 会商与专业指导 个案管理组成员的工作 每3 个月会商患者情况 会商内容包括 根据评估结果，修订个案管理计划 调整患者管理类别 解决诊疗工作中其它问题 如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加 精神科执业医师的工作 每季度到社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展工作 内容： 检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案 指导个案管理组制定或更改个案管理计划 帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施 3.2.3.4 会商与专业指导（续） 3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 药物治疗遵循 《临床诊疗指南－精神病学分册》 《精神疾病诊疗指南》 《中国精神疾病防治指南》 药物治疗注意事项 处方：由精神科执业医师出具 知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署 不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及