急腹症的诊断与治疗.pptVIP

急腹症的诊断与治疗 徐秋萍 概 述 急腹症或急性腹痛症是指以腹痛为主要症状的一些疾病，常以发病急、变化快、病情重为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中，一些属于内科治疗的范围，不需要急诊手术，另一些病人，需行外科急诊处理。临床上经常遇到开始腹痛症状轻而突然转为剧烈的仍属于急腹症。 腹痛的生理学基础要点 腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的牵拉、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的疼痛。 腹痛的生理学基础要点 刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维，经后根神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛，从部位上很难区别。如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。 腹痛的生理学基础要点 胆囊与心脏的神经支配关系 心脏的脊髓节段分布为C3～5或T1～8 胆囊的脊髓节段分布为T8～9或T5～7 而心脏与胆囊在T5～8相重叠 也有报告胆囊脊髓节段分布为T4～5～9在T4～5与心脏有重叠 急腹症的诊断 急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。应按如下要求进行： 详细询问病史，准确的身体检查，必要的辅助检查，合理地综合分析判断。 病史 是诊断急腹症的重要依据之一。急腹症病人的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。 腹 痛 起病情况：有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。 腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔、急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺炎从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。 可能的诱发因素：多脂餐、饮食、饮酒、进餐后激烈活动等。 腹 痛 腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。 腹痛的性质：腹痛的性质往往提示不同的病变，通常可反映病情的性质和程度，常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。 腹 痛 腹痛的程度：不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛，也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛，随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。 急腹症中，濒死样的疼痛常见的有：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛等等。 腹痛时病人喜取的体位。如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位，厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转反侧、抱腹等。 胃肠道症状 恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受到刺激所致，一般较轻。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐，称为逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收，刺激中枢所致，晚期出现呕吐。 呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。 胃肠道症状 大便情况：要注意询问有无肛门排气及有无大便，性状及颜色。如腹痛发作后，停止排气、排便多为机械性肠梗阻。反之，若出现腹泻或便后伴里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏油便常为上消化道出血，小儿果酱样便应考虑套叠。 其它伴有症状 绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性病人应询问月经和生育史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上的关系颇为重要，如在腹痛初期伴有恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状，多提示为腹腔内病变。又如发热和腹