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慢性肾脏病的管理 903医院内三科 杨虹 慢性肾脏病（CKD）的国际定义 肾脏损害≥3个月，有下列表现之一者： 肾脏病理异常和（或）尿成分异常，和（或）影像学异常。 肾小球滤过率（GFR）＜60?ml/min，有或无肾脏损害。 慢性肾脏病（CKD）的分期表 1期 ?GFR正常或升高，伴肾脏损害90 2期 轻度GFR下降，伴肾脏损害60～89 ?3期 中度GFR下降?30～59 4期 重度GFR下降?15～29 5期 肾衰竭?GFR＜15或透析 慢性肾脏病（CKD）的管理模式 一级预防 二级预防 三级预防 社区为主 社区与大医院专科协作 大医院为主社区康复 一级预防：早期发现CKD 一级预防是指对引起肾损害的高危人群，甚至是普通人群进行筛查或健康知识的普及教育，早期发现慢性肾脏病或预防CKD的发生。 提高肾脏病的知晓率 由于CKD起病隐匿，大多数肾脏病早期几乎没有任何症状；即使有症状，也可能不是肾脏病所特有的症状，因此容易被患者忽视，贻误治疗时机。 人们对肾脏病的知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，知晓率只有8.7%。而CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病和病死率、致残率高等特点，终末期肾病患者因需要进行肾脏透析，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。 一级预防：早期发现CKD 而早期CKD患者的发病率比肾功能衰竭的发病率高100倍，如果进行早期有效干预、治疗，控制危险因素，就能延缓CKD进展，甚至降低肾衰竭的发病率。因此，社区医生应通过各种途径和方法，有效提高人们对CKD的知晓率。同时让患者了解CKD是一种终身疾病，其治疗目标不是治愈，而是使病人保持正常的生活；治疗不是CKD的防治核心，患者调整生活方式才是关键。因此医护人员的作用不仅是给病人开药，更重要的是教给病人恰当的知识和改变生活方式的一些技巧，让病人主动参与到治疗和自我管理的各项决策中来。 一级预防：早期发现CKD 早期发现肾脏病的具体方法 1.对高危人群进行早期筛查 高危人群包括： ☆老年人 ☆高血压、糖尿病、肥胖或代谢综合征患者 ☆反复使用各种药物的病人 ☆家中有CKD病人等人们对肾脏病的知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，知晓率只有8.7%。而CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病和病死率、致残率高等特点，终末期肾病患者因需要进行肾脏透析，会给家庭和社会带来沉重的经济负担。 一级预防：早期发现CKD 2.个人出现以下症状要主动就医 ☆精力不充沛 ☆睡眠障碍 ☆脚部和踝部水肿 ☆眼睑浮肿（尤其是在清晨） ☆排尿次数增多（尤其是在晚上） ☆尿中有泡沫 ☆尿颜色加深（尤其是在感冒后） ☆高血压 一级预防：早期发现CKD 3.出现以下症状，要高度警惕肾功能下降 ☆食欲降低和恶心 ☆口臭 ☆面色苍白 ☆皮肤干燥、瘙痒 ☆夜间抽筋 ☆乏力 ☆注意力不集中、头痛、睡眠障碍等 出现以上表现的人，应及时到医院进行尿常规及肾功能检查，必要时进行肾脏超声波检查。单位每年定期组织职工体检，也有利于早期发现CKD。但体检后需要注意根据检查结果和医生的建议及时进行复查。 二级预防：及时治疗 二级预防是指对已经明确诊断为CKD的病人进行及时的药物治疗，以延缓肾脏功能的恶化，防止发生尿毒症。 最常用的药物：免疫抑制剂 糖皮质激素（强的松）和细胞毒药物（环磷酰胺）是治疗各种原发性或继发性肾小球肾炎最常用的药物。糖皮质激素可以通过多种途径抑制免疫和炎症反应，通过降低肾小球基底膜的通透性来发挥消除尿蛋白的作用。治疗原则为开始剂量要足，减量要缓，维持时间要长。 二级预防：及时治疗 对不能使用激素或者使用激素和细胞毒药物无效的病人，可改用其他免疫抑制剂，如环胞霉素、骁悉、来弗米特、中药雷公藤多苷等。由于免疫抑制剂通常副作用较大，因此需要在专科医生的指导和严密监测下使用。 降压药：需要坚持使用 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两类药能阻断肾素—血管紧张素—醛固酮系统，不仅能够降血压，还有独特的肾脏保护作用，能减少血压正常或异常的患者的尿蛋白，延缓肾脏损害的进展。但存在脱水或中、重度肾功能不全，以及双侧肾动脉狭窄的患者则不宜选用这两类药物。其他降压药，如钙通道阻滞剂、利尿药、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂等在慢性肾脏病中的应用也很广泛。 二级预防：及时治疗 营养制剂：抑制尿素生成 复方α—酮酸片（商品名：开同），含有4种酮氨基酸钙、1种羟氨基酸钙和5种必需氨基酸。服用这种营养制剂可以使人体再利用氮，因此能抑制尿素的生成，改善蛋白质的代谢。此外，还可以使用促红细胞生成素和铁剂来纠正贫血。 磷结合剂：改善钙磷代谢 碳酸钙可用于有钙磷代谢紊乱的慢性肾功能不全患者，以纠正低钙高磷血症。其他磷结合剂还包括醋酸钙