支架断裂病例哈尔滨医科大学附属大庆分院大庆油田总医院.pptVIP

支架断裂病例哈尔滨医科大学附属大庆分院大庆油田总医院 黎辉 赵小溪 温尚煜 孙志奇 王柏颖 患者男性，41岁，因“间断胸痛两年，加重一个月”入院。 患者曾于两年前明确诊断为“急性下壁心肌梗塞”于右冠状动脉植入支架一枚。 否认高血压、糖尿病病史。 复查冠状动脉造影。 讨 论 冠状动脉内支架断裂是冠脉支架术后少见而严重的并发症 ，发病率约为 1. 8 %。支架断裂后引起血管再狭窄和支架内血栓形成是支架术后再次血运重建的原因之一。支架断裂的发生可能与金属疲劳性、心肌收缩造成的铰链作用、支架本身的结构特点等有关。 脉支架断裂的原因 他们认为支架断裂与血管迂曲、支架重叠和支架材料等相关。支架断裂的机制理论上应包括支架的材料和设计 ,安装支架的血管条件 ,支架开伞技术以及生理条件下支架材料与血管壁的相互作用等几方面。目前为止人们比较认可的机制有心脏运动 ,血管成角和迂曲、支架扩张后高压、支架设计 开环和闭环支架长度、支架重叠和多支架等。 Aoki 等 对 280 例患者给予雷帕霉素 CypherDES治疗，对其中 256 例 共计 进行再次冠脉造影检查现 8 处支架断裂 ,发生率为 2. 6 %。已报道的支架断裂多发生于 Cypher 支架 ,而BMS断裂只见于少数散发病例 ,因此推断BMS支架断裂发生率低于DES。 BMS 内严重的组织增生至少有一个优势 —夹板效应 ,严重的组织增生可将断裂支架的两个断端连接起来 ,防止轻度断裂演变成中度或重度断裂。而DES不存在组织的严重增生 ,因此血管内超声较容易发现支架断裂。 支架设计 美国学者 Lee等发现 ,药物洗脱支架断裂是再狭窄和支架内血栓形成的新的可能机制。 Lee等对 2728例置入药物洗脱支架的 530例患者行重复造影 ，发现的 10 处支架断裂 ,4 处发生于迂曲血管 ，5 处发生于重叠支架 ,且所有断裂均发生于 Cypher 支架，支架断裂多发生于 Cypher 支架 研究发现 ,与开环支架相比 ，植入闭环支架后血管平均曲率变化更明显 ，血管曲率的变化可能使支架承受更大的应力而更容易发生断裂。此外 ，闭环支架较开环支架 X 线透射性差 ，更容易被发现。 血管状态 成角、迂曲、钙化的血管负荷增加 ,支架机械应力增加 ,对支架金属抗疲劳性要求增加。每人每年约有在4 千万个心动周期中 ,如有一次超负荷发生 ,就有可能发生支架断裂。支架断裂与血管的位置、形状及病理状态都相关。 高压扩张可能是引起支架断裂的潜在原因。这种过度扩张可能导致支架网格过度牵张 ,连接力减弱,在心动周期中支架网格反复纠结 ,最终导致支架断裂。支架重叠使支架硬度增加 ,并且在血管运动时为金属变形提供支撑点。长支架要承受更多的应力 ,尤其被放置在迂曲钙化的血管内时 ,血管各段的负荷状态各不相同 ,因此更容易发生断裂 。 支架置入技术 有报道应用crush 技术安装分支支架后发生支架断裂和再狭窄的病例 ,并提出对成角、钙化且过度运动的分叉病变最好尽量避免 crush 方法 ,而应采用其他技术 ,以避免支架承受超负荷的机械应力而发生断裂。 支架断裂发生时间 美国学者 Lee等发现的药物洗脱支架断裂无一例在刚置入支架时被检测到。支架断裂检测的平均时间为 226 d 7～620 d 。其中 7例发生了与支架断裂有关的不良事件 6例发生再狭窄 ，1例支架血栓形成 。Kang WY报道 ，支架断裂发现时间最早在支架术后 2～7 d ，最晚在支架术后 620 d。 支架断裂后心绞痛可能是由于无支架支撑处局部再狭窄引起。有学者认为局部再狭窄是由支架断端机械刺激和断裂部位药物浓度减低引起。支架断裂后裸露的金属或聚合物激活血小板 ,引起支架内血栓形成 ,导致急性心肌梗死的发生。 冠脉内支架断裂的处理 冠脉内支架断裂后的处理取决于支架断裂所引起的临床后果。对于无再狭窄发生的无症状性支架断裂是否要进行血运重建治疗 ，尚无定论。对于有再狭窄症状的支架断裂再重建时是否都应给予再次支架治疗 ? 应根据具体造影结果而定，因为靶损伤血管的负荷状态并没有改变 ，而且再次植入支架导致的支架重叠将留下再次断裂、狭窄的隐患，故外科手术应是一种较理想的解决方法。 * *