《深圳高新技术产业园区入区资格申请书》.docVIP

附件3 填表日期 年 月 日 编号 深圳市高新技术产业带入区资格申请书 厂房租用（增租、迁址）资格 项目名称： 申报单位（签章）： 联系人： 电话： 手 机： 传真： E-mail： http： 深圳市高新技术产业带领导小组办公室制 （2008版） 填表说明 一、封面 “编号”不用填写，其他各项须填写完整。“深圳市高新技术产业带”是指深圳市人民政府以发展高新技术产业为目的划定的区域，包括下列范围：市高新技术产业园区、留仙洞、大学城、石岩、光明、观澜龙华坂雪岗、宝龙碧岭、市大工业区（出口加工区葵涌大鹏和生态农业高新技术产业片区。 二、申请入区项目情况 项目名称 所属行业及代码 投资总额 万元 是否高新技术项目 资金来源 1．自有资金 万元； 2．其他资金 万元，其中： □ 银行借款： 万元；　 □ 股东增资： 万元； □ 引进投资： 万元；　 □ 其他： 万元。 项目入区方式 1．新租 □ 2．增租 □ 3．迁址 □ 申请的建筑物厂房和研发建筑面积 ㎡ 总建筑面积 ㎡ 行政办公及生活服务设施建筑面积 ㎡ 预计工业增加值 万元 预计年产值 万元 预计年净利润 万元 预计年纳税额 万元 能耗情况 年用水量 吨 年用电量 万度 年用气量 吨 是否有下列污染排放(有划“√”，无划“×”) 废气 废水 废渣 粉尘 异味 放射性 噪音 震动 电磁波 其他 上述污染源 每月的排放量 其他环保情况 节能减排措施 □ 措施： □ 成效： 三、申请单位法定代表人声明 声 明 本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。 法定代表人签名（亲笔）　　　　　　 （申请单位公章） 年 月 日 四、审查意见 说明：租用厂房的，应提交至深圳市高新技术产业带片区管理机构审查。 经办人意见： 经办人签字： 年 月 日 审核人意见： 审核人签字： 年 月 日 批准人意见： 批准人签字： 年 月 日 1