非阻塞性冠脉粥样课稿.pptx

非阻塞性冠脉粥样硬化所致急性心肌梗死的诊断与治疗 第三军医大学大坪医院心内科 杨成明 前言 2016年4月28日，欧洲心脏病学会（ESC）工作组发布了首个关于冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)的立场文件 前言 研究显示，90%的急性心肌梗死（AMI）病例存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD），但仍有10%的病例造影无明显阻塞性CAD。研究者将此类情况定义为“冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）”。 是什么导致了这些患者的心肌损伤呢？这些患者与阻塞性CAD患者有何不同？临床应采取何种治疗策略？这些患者与冠脉造影正常者的病理生理学和预后有何差异？ 定义 冠脉非阻塞性心肌梗死具体标准如下： 1. 急性心肌梗死标准 1）心肌损伤标志物阳性（优选肌钙蛋白） 2）确切的心梗临床依据，至少满足以下一条：a. 缺血症状；b. 新出现或推测新出现 ST-T 明显变化或新出现左束支传导阻滞；c. 病理性 Q 波形成；d. 新出现的存活心肌减少或室壁运动异常影像学证据；e. 冠脉造影或尸检发现冠脉内血栓。 2. 冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病 任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭窄 ≥ 50%），包括冠脉正常（无 30% 的狭窄）和轻度冠脉粥样硬化（狭窄 30% 但 50%） 3. 无引起急性心梗临床表现的特殊临床疾病（例如心肌炎和肺栓塞等） 定义 临床特征 MINOCA患者通常较阻塞性CAD患者更年轻，且性别分布不同。在阻塞性CAD患者中，男性较女性更容易发生AMI；而在非阻塞性CAD患者中，男性AMI患者略多于女性。这表明，两类病症的影响因素有所不同。MINOCA患者的心电图可以有或无ST段抬高。在女性STEMI和NSTEMI患者中，发现非阻塞性CAD的几率相似；在男性NSTEMI患者中发现非阻塞性CAD的几率较低。 MINOCA 的病因、诊断、预后和针对不同病因的治疗 病因 斑块破裂 常见病因。通过IVUS发现约 40% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用OCT等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。 对于可疑或确诊斑块破裂引起冠脉非阻塞性心肌梗死的患者，推荐双联抗血小板治疗 1 年，之后终身服用单一抗血小板药物。长期他汀降脂治疗可显著增加纤维帽的厚度。 例一 男性 52岁 危险因素：长期吸烟，无高血压、糖尿病及高脂血症 因突发胸痛2小时急诊于当地医院，心电图提示急性下壁 心肌梗死（见后） CK-MB、TNI 升高 处理：150wu尿激酶溶栓 3小时后转我院行冠状动脉造影 溶栓前 溶栓后 CAG 图2（C-E）斑块破裂的典型造影图像和血管内超声图像。图 C 的箭头处为斑块破裂或糜烂的位置；图 E 中黄色标记的为管腔边界的轮廓，红色标记的为外弹性膜。 OCT：斑块破裂 病因 2. 冠脉痉挛 冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性。 冠状动脉痉挛激发试验表明 27% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是冠脉非阻塞性心肌梗死常见且重要的发病机制。 痉挛一般只发生一条心外膜动脉的局部，但也可在同一条血管或多条血管发生多处的痉挛，甚至是整条冠脉或多条冠脉广泛痉挛。 反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性（典型表现为夜间心绞痛），若满足以上临床特征，则可考虑诊断为冠脉痉挛。 若静息心绞痛发作不频繁，而临床上又怀疑是冠脉痉挛导致的冠脉非阻塞性心肌梗死，可能需行痉挛激发试验辅助诊断，但应避免在心梗急性期实施。 治疗上主要包括硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂，其中钙离子拮抗剂可预防冠脉痉挛性心绞痛患者心脏事件发生。 例二 *** 男性 63岁 重庆人，在 新疆工作。 吸烟30年，30支/天；长期饮酒。 一次夜间大量饮酒后，凌晨2点突感极端胸闷 ，在当地医院急诊。 心电图见后 心肌酶学：CK-MB、TNI（一） 症状发作时 1小时后症状缓解 CAG 图 1 MINOCA 的心外膜源性病因。（A 和 B）冠脉内麦角新碱激发试验所诱发的左前降支急性冠脉痉挛 3. 冠脉血栓栓塞 冠脉血栓形成除了继发于斑块破坏或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起，血栓形成倾向筛查研究显示 14% 冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在遗传倾向。 冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（植入人工瓣膜、慢性房颤、心尖血栓形成的扩张性心脏病或感染性心内膜炎等）脱落导致，也可能因心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。 病因 尽管目前认为冠脉血栓栓塞在冠脉非阻塞性心肌梗死中所占比例较小，这可能与筛查不充分有关，例如冠脉造影未发现小血管血栓形成或栓塞，常规检查未发现主动脉瓣膜疾病或未评估有无血栓形成疾病倾向等，明确这类