第27章小儿麻醉.ppt

第二十七章 小儿麻醉(Pediatric Anesthesia) 目的与要求 掌握：小儿麻醉术前访视和禁食、麻醉诱导麻醉期间的监测 熟悉：与麻醉有关的生理学、药理学特点；小儿区域麻醉、围术期液体管理和麻醉后处理 一、呼吸系统 婴儿的舌头相对较大 婴儿的喉部呈漏斗状，最狭窄处在环状软骨平面 新生儿肺泡发育不完善 小儿气道相对狭窄，导致气道阻力增大 小儿吸气力量弱，胸内负压难以维持，易发生功能性气道闭合 组织氧消耗率高，呼吸功能储备有限，围麻醉期容易发生低氧血症 婴幼儿的潮气量较小，生理无效腔量约占潮气量的30％，任何器械导致的机械性无效腔增加对小儿呼吸的影响都很大 人工呼吸时潮气量不宜过大，以免肺泡过度扩张或产生气压伤 二、循环系统 大多数小儿能耐受占全身血容量20％以下的失血量。血细胞比容25％是避免输血的最低水平 新生儿大部分血红蛋白是胎儿型（HbF），HbF比成人型血红蛋白（HbA）有较高的氧亲合力，使氧解离曲线左移 6个月后HbF由HbA替代，血红蛋白也降至110g/L 三、肾脏及液体平衡 由于新生儿肾功能发育不完全，通过肾脏排泄的药物的半衰期可能延长 新生儿体液占体重的比例较大，处理体液的能力较强，所以一旦停止摄人液体，会迅速导致脱水 四、肝 脏 新生儿的肝脏功能尚未成熟 药物降解能力较差，使药物半衰期延长，所以新生儿的清除半衰期较长 容易出现低血糖及酸中毒 新生儿的血浆白蛋白水平较低，使血液中游离药物的浓度较高 五、胃肠系统 婴儿的吞咽协调能力直至4～5个月后才发育完全，所以新生儿的胃食管返流发生率较高 六、体温调节 新生儿的体表面积相对较大，热量容易散发 出生不足3个月的婴儿在寒冷的环境中，不能通过寒颤反应来产生热量。棕色脂肪代谢而产生热量。全身麻醉可能影响棕色脂肪代谢，导致术中体温降低 体温降低可能抑制呼吸，减少心输出量，延长药物代谢，增加术后通气不足、返流及误吸的危险 维持体温措施 电热毯 加温输液 吸入气体加温加湿 环境温度32～34℃ 七、中枢神经系统 新生儿的血脑屏障通透性强，使用阿片类药物时应谨慎，并注意减量 第二节 小儿麻醉药理学特点 一、吸入麻醉药 （一）氧化亚氮 小儿常用吸入麻醉药 可导致含气间隙的体积增大 （二）氟烷 既往是小儿麻醉的常用药物 血／气分配数较高 抑制心血管系统 肝功能失常 （三）恩氟烷 常致患儿屏气、咳嗽甚至喉痉挛 呼吸循环抑制 脑电图显示出现中枢神经系统兴奋及癫痫样发作 （四）异氟烷 血／气分布系数较低 异氟烷有刺激性气味，许多小儿可能难以接受，可导致屏气、咳嗽及喉痉挛 （五）七氟烷 诱导时间短，麻醉平稳，呼吸道激惹发生率低，已成为取代氟烷用于小儿麻醉的常用吸入麻醉药物 血／气分布系数低，起效快，而且恢复也快 七氟烷约有3％被代谢，其代谢产物与二氧化碳的吸收剂发生反应的产物有肾毒性。临床应用时不足以产生肾损害 （六）地氟烷 血／气分布系数最低的新型吸入麻醉药 呼吸刺激性较强，30％的病人合并有喉痉挛，几乎不能用于小儿麻醉诱导 沸点较低，需特定的温度控制及压力控制的挥发器 二、静脉麻醉药物 （一）氯胺酮 国内小儿麻醉常用的药物，因为可肌注。静脉注射剂量为1～2mg／kg，肌内注射5～10mg／kg，短小手术镇静1～2mg/kg 可能出现呼吸抑制、屏气，严重者可出现血氧饱和度降低，应及时给予扶助呼吸 还能增加呼吸道分泌物，预防性使用抗胆碱药及清理呼吸道 精神异常→合用镇静药物→减少 有轻微的眼内压升高作用 颅内高压的患儿禁用 （二）硫喷妥钠 以1.25％～2.5％硫喷妥钠5～6mg／kg，诱导比较常用 （三）丙泊酚 起效快，恢复也快，适合于麻醉诱导。剂量为l～2mg／kg，小于2岁的小儿剂量可适当增加 引起的注射疼痛比成人高 心血管不良反应比成人轻 常用于日间短小手术的麻醉 异丙酚TCI 依托咪酯起效快 不抑制呼吸循环 引起注射疼痛及呛咳 肌肉陈挛 （五）苯二氮卓类 地西泮 口服起效快，0.1～0.3mg／kg的剂量口服能提供良好的镇静 静脉给药可对血管产生刺激性疼痛，小儿难以忍受 半衰期很长（80小时），所以6个月以下的婴儿应列为禁忌 咪达唑仑 水溶性，静脉给药无疼痛 美国FDA批准的唯一能用于婴儿的苯二氮草类药物 清除半衰期较短（约2h） 对呼吸循环影响较少，适合于小儿镇静 阿片类镇痛药合用时，可能增加其呼吸抑制作用 （六）阿片类镇痛药物 芬太尼 起效快，作用时间中等，但大剂量芬太尼可延长其作用时间 阿芬太尼 清除时间比芬太尼更短 小儿的清除率可能比成人更强，剂量愈大，清除愈多，所以应用更为安全 舒芬太尼 小儿对舒芬太尼的清除能力比成人强 可能会引起严重心动过缓及无节律，因此应用时应慎重，须同时应用抗胆碱能