肾小球肾炎 南医三院 周树录医生.pptVIP

肾小球肾炎 肾脏的结构 肾脏的结构 肾脏的功能 （一）急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎: 简称急性肾炎，是一种由多种病因引起的急性肾小球疾病，临床特点是起病急，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低。 常见病，好发于儿童及青年。 最常见是急性链球菌感染后肾炎。 病因 细菌（链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等） 病毒（水痘病毒、乙型病毒性肝炎病毒等） 梅毒螺旋体 疟原虫 发病机制 致肾炎病菌：β-溶血性链球菌A群27型，菌体内的M蛋白作为抗原，与机体产生的抗体（抗M蛋白抗体）结合形成可溶性免疫复合物，通过肾小球基底膜时沉积于此。 部分链球菌株与肾小球基底膜有共同抗原，抗链球菌抗体可与肾小球基底膜结合，形成原位免疫复合物。 免疫复合物激活补体系统，形成C5b-9，同时吸引循环中的炎症细胞（中性粒细胞、单核细胞），产生细胞因子、蛋白酶类等一系列炎症介质，引起肾小球的炎症病变。 肾小球基底膜损伤后，血浆蛋白及红细胞、白细胞等逸至尿中。肾小球毛细血管袢阻塞，GFR下降，而肾小球重吸收功能仅轻度受损或正常，出现“球管失衡状态”，导致少尿或无尿、高血压、水肿，甚至氮质血症及尿毒症。 病 理 肉眼观：双肾肿大，表面光滑。 光镜下观：弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生（主要是内皮及系膜细胞）及细胞浸润（中性粒细胞、单核细胞等），肾小管改变不突出。 免疫荧光法：IgG及C3为主的颗粒状或线状的沉积物。 电镜下观：上皮下电子致密物形成驼峰样沉积。 临床表现 本病好发于儿童及青少年，大部分患者发病前有咽部或皮肤的链球菌感染史。感染后1～3周（平均10天左右）起病。 一、水肿 二、高血压 三、尿异常 四、全身表现 五、并发症 一、水 肿 多为早期症状，出现率约70％～90％。轻者仅晨起眼睑水肿。重者延及全身，甚至伴胸、腹水，指压可凹性不明显。 2 ～ 4周后，大多可自行利尿、消肿。 ?水 肿 二、高血压 约80％,高血压多为中等度，偶尔严重。主要与水钠潴留后血容量增加有关。常无高血压眼底改变。 三、尿异常 1.少尿 起病时多数尿量500ml/d，可由少尿引起氮质血症。2周后尿量增加，肾功能恢复。5％的患者可发展为无尿。 2.血尿 常为首发症状，几乎全部患者有血尿，约半数为肉眼血尿，持续1～2周后转为镜下血尿。严重排尿时有尿道不适感。 3.蛋白尿 几乎均有蛋白尿，一般在0.5－3.0g/d之间，常为非选择性蛋白尿。少数可在3.5g/d以上，甚至发展为肾病综合征。 血 尿 蛋白尿 四、全身表现 常有疲乏、厌食、恶心、呕吐（与氮质血症不完全成比例）、嗜睡、头晕、视力模糊及腰部钝痛等。 五、并发症 重症或治疗不及时，可出现心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭等。 实验室及其他检查 一、血液检查 二、尿液检查 三、有关链球菌感染的细菌学和血清学 四、肾穿刺 一、血液检查 ASO ↑ CIC (+) 血清总补体及C3↓，补体水平于8周内恢复正常;如其持续↓，怀疑系膜毛细血管性肾炎或其他系统性疾病 一过性氮质血症，肾小管功能多正常。 二、尿液检查 血尿、蛋白尿 红细胞管型、颗粒管型 白细胞尿 尿常规改变恢复缓慢 FDP：病情较重。 诊断及鉴别诊断 诊断 ：链球菌感染后1～3周，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，结合有关血清学、血清补体检查可明确诊断。必要时需做肾穿刺活检 。 治 疗 自限性疾病，对症治疗，防治并发症，保护肾功能。 一般治疗 治疗感染灶 对症治疗 透析治疗 预后 近期预后良好，极少数老年人出现难逆性肾衰竭则预后不良。 老年、高血压、大量蛋白尿、肾脏病理损害严重者预后较差。 预防 预防链球菌感染，保持皮肤清洁，预防脓疱疮； 做好呼吸道隔离，预防猩红热、化脓性扁桃体炎。一旦发生，应及早给予青霉素治疗。 （二）急进性肾小球肾炎RPGN 病因复杂 起病急骤 病情演变迅速，呈进行性 早期出现肾功能衰竭 病理呈新月体肾小球肾炎 病因 原发性 继发性（狼疮性等） 其他肾小球疾病病理类型转化 发病机制 抗肾小球基底膜（GBM）型 免疫复合物型（我国多见） 非免疫复合物型：肾微血管炎（ANCA+） 病理 肾脏增大 LM：肾小球囊腔内新月体（细胞新月体→纤维新月体）形成（50%） IF：IgG、C3呈线状沿毛细血管壁分（Ⅰ型）、颗粒状沉积于系膜区（Ⅱ型）、无或微量免疫沉积（Ⅲ型） EM：Ⅱ型系膜区、内皮下电子致密物沉积；Ⅰ、Ⅲ型（-） 临床表现和实验室检查 前驱感染 进行性少尿或无尿 数周内肾功能进行性恶化→尿毒症 中度贫血、C3降低 抗-GBM（+）、CIC（+）、ANCA（+） 影像学：双肾增大 诊断 急性肾炎综合征表现 肾功能急剧恶化 病理证实为新月体肾炎 排除系统性疾病 鉴别诊断 急性肾小管坏死 急性过敏性间