花莲县身心障碍学生延长修业年限申请表(含学习辅导计画).doc

花蓮縣國民教育階段身心障礙學生延長修業年限申請表 壹、基本資料： 姓 名 性別 目前接受支持服務 □專業團隊 (□物理治療師 □心理師 □職能治療師 □聽語治療師 □社工師 □其他 ) □無障礙設施： □輔具： □交通車或交通補助費 □教師助理員 □社會補助： □其他： 身分證字號 生日 家長 姓名 電話 通訊 地址 □□□ 貳、申請延長修業年限 檢附資料 障礙證明(視需求檢附)： □有□無，鑑輔會證明影本或鑑定文號 □有□無，身心障礙手冊（類別： ，程度： ，期限： ） □有□無，三個月內地區教學級以上醫院之診斷證明。 1.延長修業年限申請表 2.延長修業年限個案輔導計畫 3.特教推行委員會會議紀錄 4.相關教學輔導紀錄 5.個別化教育計畫IEP 申請原因 □於一學期期間內，因為重大疾病住院治療或復健請假，累積達三個月以上者。 說明： □就學期間因為年級、教育階段轉銜需求，經特教教師評估有延長修業年限之需要者。 說明： □其他： 目前安置 情形 學校： 年級： 安置類型： 欲申請 之就讀年級 安置類型： 年級： 填寫日期： 年 月 日 家長或監護人簽名： 特教承辦人： 教務主任： 校長： 花蓮縣國民教育階段身心障礙學生延長修業年限個案評估表 學生姓名： 出生年月日（記憶、理解、推理、注意力等） 溝通能力 （語言….等） （等）（飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等）社會情緒行為（人際關係、情緒管理、行為問題等） 整體評估 評估教師：□個案管理教師 □導師 評估老師簽名： 花蓮縣國民教育階段身心障礙學生延長修業年限輔導計畫 設籍學校 學生姓名 性 別 □男 □女 就讀班級 年 班 班級類型 □普通班 □資源班 □自足式特教班（啟智/啟聰） □在家教育班 □其他________ 學習輔導計畫 學生目前 能力簡述 學 年 教育目標 相關支持服務計畫 項目 支持服務內容 執行處室或人員 學習及課業輔導 （分科或合科） 生活及行為輔導 生涯及轉銜輔導 親