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第三十七章胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡的外科治疗 一 概 述 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 因溃疡的形成与胃酸、蛋白酶的消化功能有关，也称消化性溃疡。 新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物合理应用使得消化溃疡的内科治疗效果提高，需要外科治疗显著减少，主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效病人。 急性胃十二指肠溃疡穿孔 是常见外科急腹症，是胃十二指肠溃疡严重并发症，起病急，病情重、变化快、需紧急处理。 病因与病理： 分游离穿孔和包裹穿孔。 游离穿孔：内容物进入腹腔引起弥漫性腹膜炎。 包裹性穿孔：邻近组织或大网膜封闭包盖，阻止内容进入腹腔。十二指肠后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织包裹，即谓慢性穿透性溃疡。 90%十二指肠溃疡穿孔发生球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生胃小湾，40%发生胃窦及其他部位。 胃酸、胆汁、胰液和食物溢入腹腔致腹膜炎。 临床表现： ⒈多数既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加重。 ⒉诱发因素：情绪波动、过度疲劳、刺激性食物和皮质激素药物等。 ⒊突然上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等。 ⒋恶心、呕吐。 ⒌体征：表情痛苦、仰卧微屈膝，不愿移动。发热。 腹膜刺激征，呈“板样”强直；肝浊音界缩小或消失，移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。 ⒍实验室检查：WBC↑，血清淀粉酶轻度　↑。 ⒎立位X线检查：80%可见隔下新月状游离气体影。 鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎。 治疗 ⒈非手术： 适应症：⑴一般情况好，症状体征较轻的空腹小穿孔；⑵穿孔超过24小时，腹膜炎已局限。⑶经水溶性造影剂造影证实穿孔已封闭。 禁忌：伴出血、穿孔、、幽门梗阻、疑有癌变。 措施：⑴持续胃肠减压，减少内容物继续外漏。 以利于穿孔的闭合和腹膜炎消退。 ⑵输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持。 ⑶全身应用抗生素控制感染。 ⑷给予H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等制酸剂。 注意：⑴严密观察，如治疗6~8小时病情继续加重，应转手术。 ⑵少数可出现隔下或腹腔脓肿。 ⑶痊愈后胃镜检查排除胃癌，根感染治幽门螺杆菌并采取制酸剂。 ⒉手术：仍为穿孔的主要疗法。 ⑴单纯穿孔修补：优点是操作简便、手术时间短、安全性高。 适应症：①穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出物。②以往无溃疡病史或有溃疡病史未经内科正规治疗。③无出血，梗阻并发症。④其他系统器质性疾病不能耐受彻底性手术。 ⑵彻底性溃疡手术：优点是一次解决穿孔和溃疡两个问题。 适应症：①一般情况好，穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重；②慢性溃疡病，特别是胃溃疡；③十二指肠穿孔修补后再穿孔，有幽门梗阻或出血史。 胃大部切除术 胃十二指溃疡大出血 概念：大量呕血、柏油样黑便→RBC、HB、HCT↓，P↑、BP ↓，出现休克前期症状或休克状态，称溃疡大出血。 是上消化道大出血中最常见原因，约占50%以上，其中5~10%需外科手术治疗。 病因病理： 溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多为动脉出血。 十二指肠：球部后壁，可侵蚀胃十二指肠上A或胰十二指肠上A及其分支引起出血。 胃：大多数发生在胃小弯，出血来自胃左、右A及分支。 临床表现： ⒈过去多有溃疡病史。 ⒉主要症状：呕血和柏油样黑便，多数只有黑便而无呕血。 呕血前恶心，便血前后有心悸、眼前发黑、乏力甚至晕厥。 ⒊短期内失血量超过800ml，可出现休克症状。 鉴别诊断：应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。 急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，24小时内胃镜检查阳性率70~80%，超过48小时下降。 治疗 ⒈补充血容量。 ⒉留置鼻胃管：注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水，4~6小时一次。 动态观测出血情况。 ⒊急诊胃镜，镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。 ⒋止血、制酸等药物：立止血； H2受体拮抗剂（西米替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑）；